刘玉杰 卢世璧
肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成,起于肩肋骨,附着于肱骨头周围,在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩袖的作用是支持和稳定肩肱关节［1］,维持肩关节腔的密闭功能,保持滑液营养关节软骨,预防继发性骨关节炎。肩袖撕损伤是中老年常见的肩关节疾患,其发病率约占肩关节疾患的17%～41%。笔者就有关肩袖损伤的诊断和治疗进展加以概述。
一、病因
肩袖损伤的病因概括起来有退变学说和撞击学说。
1.退变学说:肩袖退变是全身各部位退变的一部分。尸体解剖发现,肩袖撕裂随着年龄的增长而增多,老年人冈上肌腱在肱骨头附着点的肌腱纤维严重变性,细胞排列紊乱和肌腱纤维断裂。特别是从事体力劳动者和优势手一侧易发生肩袖撕裂,说明过度磨损是造成肩袖损伤的一个主要因素
［3］。有人进行肩袖血管造影发现,离冈上、冈下肌止点处均有明显的缺血表现［4］,这些乏血管区是导致肩袖退变和撕裂的内在因素。
2.撞击学说:该学说是由Neer［5］于1972年提出,他认为95%的肩袖撕裂是由于肩峰下撞击所致,依据撞击征发生的解剖部位分为冈上肌腱“出口撞击征”和“非出口部位撞击综合征”。这种撞击大多发生在肩峰的前1/3部位和肩锁关节。肱骨大结节、肩锁关节的增生肥大,骨赘形成,低位肩峰和肩峰前下方钩状畸形,肩袖肌腱的肥大,以及异常的喙肩弓是发生撞击征的主要病理因素。Bigliani等［6］对71例尸体140个肩关节进行解剖学研究,将肩峰分为扁平型(17%),曲线型43%,钩型(40%)三型。1/3的完全型肩袖损伤的标本中73%是钩型,24%为曲线型,3%为扁平型。200例肩关节X线检查也支持这一结果,认为肩峰的形态与肩关节撞击征密切相关。当肩关节外展上举时,肩袖受到肩峰和喙肩弓反复的崐、微小的撞击和拉伸,使肩峰前下方形成骨赘,使肩袖撞击,发生充血水肿、变性乃至冈上肌腱断裂。
二、肩袖撕裂的临床特点
1.肩关节疼痛是肩袖破裂的早期主要症状:初期呈间歇性,在劳作后及夜间患侧卧位症状加重,休息后减轻。如有慢性肩峰下滑囊炎存在,疼痛呈持续性和顽固性。疼痛分布在肩前方及三角肌区,疼痛发作与撞击发生的频率密切相关。
2.肩关节功能障碍,活动受限,上举外展无力或不能外展。
3.冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩:肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛。活动时可闻及或触及砾轧音。明显的砾轧音多见于撞击征三期,尤其是完全性肩袖撕裂伤者。
4.疼痛弧征阳性,患臂外展上举60°～120°范围疼痛加重。
5.撞击试验:肱骨大结节与肩峰撞击出现疼痛。
6.撞击注射试验使肩部痛症状暂时性完全消失,则撞击征可以确立;如注射后疼痛仅有部分缓解,仍存在肩关节功能障碍,则冻结肩的可能性较大［7］。
三、影像学表现
1.X线检查:常规包括上臂中立位,内旋、外旋位的前后位及轴位投照［8］，显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。冈上肌出口部X线投照对了解肩袖出口部的结构性狭窄,测量肩峰—肱骨头间距是十分重要的［9］。常规X线片显示肩袖损伤者肱骨头上移和肱骨大结节畸形,其阳性率为78%,特异性为98%。慢性肩袖疾患者的X线特征是肩关节间隙变窄,肱骨头及大结节、肩峰,甚至肩锁关节发生退行性改变,表现为骨赘形成、囊性变、肩峰下硬化呈眉毛征［10，11］。
具有下列X线征象时,对肩峰下撞击征诊断具有参考价值:(1)肩峰过低呈钩状或曲线型肩峰;(2)肩峰下和肱骨大结节致密或骨赘形成;(3)前肩峰或肩锁关节、肱骨大结节脱钙、侵蚀、吸收或骨致密;(4)肱骨大结节圆钝,肱骨头关节面与大结节之间界限消失,肱骨头变形;(5)肩峰-肱骨头(A-H)间距离缩小。正常A-H间距的范围为1～1.5cm,小于1.0cm为狭窄,小于0.5cm提示有广泛性肩袖撕裂。由于肱二头肌长头腱完全断裂,失去向下压迫肱骨头的机能,或因其他动力性失衡原因也可造成A-H间距缩小。
肩关节造影是诊断肩袖撕裂的重要方法,有助于对完全性肩袖撕裂作出诊断,包括单对比剂造影和双重对比剂造影。双重对比造影对于全层肩袖破损准确率为90%,能提供肩袖的厚度、撕裂的大小、位置和残端退变情况,可了解关节软骨退变情况［11］,对关节面侧的肩袖部分撕裂、肩袖分裂和冻结肩均有较高的诊断价值。肩关节造影若发现对比造影剂自盂肱关节溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊,即可诊断肩袖完全性破裂。长期的大块肩袖破损可引起肱骨头上移和喙锁关节的侵蚀,造影时可发现Geyser征［8］。
2.超声诊断:超声诊断肩袖损伤的优点是:无创伤性,可动态观察,可重复性,准确率高,能发现冈上肌以外的其他肩袖肌腱的撕裂;操作方便,省时,费用低;能同时对肱二头肌长头腱疾患作出诊断;对肩袖撕裂术后随访有独特的价值。其诊断的准确率为90%［11］。缺点是:诊断标准不易掌握,诊断的准确率与个人的操作技术和经验有很大的相关性。
3.MRI具有非侵入性、良好的对比度和组织分辨率、可进行多维扫描、诊断准确崐率甚高等优点,有逐渐取代侵入性检查的趋势。80年代中期随着MRI诊断技术的发展和成熟,对完全性肩袖撕裂诊断的准确率得以提高,其敏感性为100%,特异性为95%［9］,而不完全性损伤诊断则较困难。MRI能显示肩袖损伤的程度、大小和残余肩袖组织的情况［11］。
四、手术治疗
根据肩袖破损大小分为四种类型:直径小于10mm为小撕裂,10～30mm为中度撕裂,30～50mm为大撕裂,大于50mm为巨大撕裂。原则上肩袖撕裂伤的手术治疗分为开放手术和关节镜下手术。肩袖撕裂10～30mm的破损可在关节镜下手术,大的和巨大的肩袖撕裂,由于冈上肌腱回缩、粘连、滑囊瘢痕化,应开放手术修复［9，12］,大的和巨大撕裂伤开放手术优于关节镜手术［13］。三期撞击征均伴有冈上肌腱断裂和肱二头肌长头腱断裂,是手术治疗的适应证。
(一)肩关节镜手术的特点
关节镜手术治疗肩袖撕裂有三种方法,即肩峰下减压成形和肩袖修补术;肩关节病灶清创和小切口辅助下肩袖修复术;单纯肩关节镜下清创术［14］。关节镜下手术能够直观肩袖断裂的范围、大小、形态,对肩关节退变,滑膜的炎性改变,冈上肌腱、肱二头肌长头部分断裂及肱二头肌腱半脱位,肩关节盂唇分离,盂肱关节软骨面的损伤和滑膜炎等疾患作出诊断并镜下手术治疗。传统的诊断方法很难对肩袖部分撕裂作出明确诊断,通过关节镜从肩峰下滑囊可观察滑囊病变及冈上肌腱滑囊面的断裂,其效果是影像学检查及传统的开放手术下观察无法比拟的。
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