张瑞东 李元柱 赵宝林 孙学武
儿童外伤性硬膜外血肿(EDH)的发病率近年呈上升趋势,我科自1986～1996年收治81例。现就其早期临床表现及治疗方法分析如下。
临床资料
1.一般资料:本组男59例,女22例,占同期颅脑外伤病人的4.1%。年龄:4个月～15岁,平均年龄8.65岁,受伤原因如表1所示。
表1 儿童外伤性EDH致伤原因
年龄
(岁) 交通
事故 坠落/砸伤 其他 总计
0～3 3
9
10
12
4～6 15
10
1
26
7～15 23
15
2
43
总计 41
37
3
81
2.临床表现:本组患儿伤后大多出现头痛、恶心、呕吐。原发性昏迷占68%,仅有8例患儿出现中间清醒期。贫血在0～3岁组发生率为90%。入院时GCS分布:3～8分5例,9～12分36例,13～15分40例。影像学检查:本组均经头颅平片及CT检查,发现颅骨骨折36例,合并脑挫裂伤21例,血肿量小于20ml者28例,20～80ml者53例。
3.治疗方法及结果:本组患儿采用骨瓣成形开颅清除血肿、钻孔抽吸及保守治疗三种方法。钻孔抽吸是指血肿量小于20ml、经保守治疗10天复查CT吸收不明显者,于血肿最厚层面钻骨孔,吸除已液化的血肿部分,其余血凝块不做处理,以等渗盐水冲洗血肿腔后缝合伤口,不置留引流管。本组5例患儿经此方法治疗,残余血肿均在术后1周内吸收,治疗结果见表2。
表2 儿童外伤性EDH81例治疗结果
血肿量 治疗方法 结果
痊愈 中/重残 死亡
<20ml 保守治疗23例 23
0
0
<20ml 钻孔抽吸5例 5
0
0
20～80ml 开颅清除血肿53例 49
2
2
讨 论
1.儿童外伤EDH的早期临床特点:(1)儿童颅脑急性创伤后,一般原发性昏迷较为突出,往往与实际脑损伤程度不一致,本组伤后意识障碍者为68%,明显高于成人组,受伤初期患儿全身反应重,多有体温升高、脉搏加快及频繁呕吐。这种伤后立即发生的意识障碍与脑功能失调,多因小儿皮质抑制能力差,脑干网状结构尚未健全所致。与此相反,儿童外伤性硬膜外血肿出现神经系统定位体征较成人晚,往往在发生脑疝之后出现［1］,这是由于儿童神经系统尚处于发育阶段,在脑受压的情况下常不出现典型的锥体束征,所以,神经系统定位体征只能做为儿童EDH临床诊断的参考,而更重要的是尽早行CT检查并注意观察患儿的意识变化。(2)贫血是小儿EDH早期常出现的临床症状,常被临床医师忽视。刘春祥等［1］报告0～3岁10例EDH患儿,血色素低于正常者9例,占90%。说明贫血在0～3岁组是具有诊断价值的临床表现,在未见到其他出血原因的头外伤患儿出现贫血时,应考虑到本病。(3)由于儿童颅骨较薄,弹性好,顺应性强,较成人不易发生骨折,故相当数量的儿童EDH无颅骨骨折。本组骨折发生率为44%,因此,对头外伤的患儿早期行CT检查是十分必要的。
2.治疗方法的选择:在CT定位及监护下,选择治疗方法的目的是让病人创伤小,出血少,恢复快,免除颅骨缺损,使人体保持完整［2］。治疗方法的选择应根据患儿CT图像及临床表现综合分析。(1)骨瓣成形开颅清除血肿。适应于术前已有昏迷,一侧或双侧瞳孔散大,幕上血肿大于20ml或幕下血肿大于7ml的患儿。对已无自主呼吸的患儿不可放弃手术,可在人工呼吸下清除血肿,同时行小脑幕切迹剪开术。本组2例幕上EDH患儿术前呼吸停止,经上述手术治疗后,均恢复自主呼吸,并分别于术后4,6天意识清楚,且出院时无神经功能缺失。对无严重脑挫裂伤和脑压不高的患儿,应尽可能将骨瓣复位,即使存在骨折也应固定后复位。(2)保守治疗:保守治疗的适应证包括:①伤后有或无昏迷,但来院时意识已基本清楚。②生命体征平稳。③头痛、呕吐不严重,经保守治疗后缓解。④神经系统检查无明显压迫征象。⑤CT显示幕上血肿量小于20ml,幕下血肿量小于7ml,伤后24小时复查CT血肿量无明显增加。
凡保守治疗的患儿均在入院后24小时、第3天、第10天复查CT。若入院后24小时或第3天发现血肿量增加者,则要手术治疗;入院后第10天复查CT血肿吸收不明显者,则采用钻骨孔抽吸的方法治疗,本组5例患儿经此方法治疗,血肿均在术后7天内完全吸收。
(3)对于儿童EDH,笔者不主张行小骨窗开颅清除血肿。
作者单位:张瑞东 李元柱 赵宝林 孙学武 301900 天津市蓟县人民医院神经外科
参考文献
［1］刘春祥,申长虹,王明璐,等.小儿外伤性硬膜外血肿,中华神经外科杂志, 1994, 2∶86-88.
［2］司福祥,孟波.硬膜外血肿治疗方法选择经验,中华神经外科杂志,1993, 6∶370.
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