夏晓明 赵汉卫 夏伟 李朝辉
严重胸部伤合并颅脑伤常造成严重的呼吸循环功能紊乱,病情危重,变化急剧,死亡率高,如能给予及时正确诊断,有效地早期处理,可明显降低死亡率,为后期进一步抢救创造条件。我院自1987～1997年间共收治严重胸部伤367例,其中合并颅脑伤58例［损伤严重度评分(ISS)法,ISS值≥20］。现就其早期诊治原则讨论如下。
临床资料
1.一般情况:58例中男46例,女12例;年龄18～65岁。交通事故伤44例,坠落伤8例,墙体倒塌致伤6例。伤后来院抢救时间:受伤1小时23例,伤后1～3小时28例,伤后4～8小时7例。
2.临床表现:(1)休克:患者来院抢救时首次测血压时收缩压小于12kPa(1kPa=7.5mmHg)者23例,小于8kPa者6例,抢救过程中收缩压下降至3～8kPa者28例,8～12kPa者12例。(2)胸部伤情;闭合性胸部损伤者36例,开放性胸部损伤者16例;一侧胸壁软化者32例,双侧胸壁软化者5例,多根肋骨骨折无胸壁软化者21例;并发急性心脏压塞3例;并发一侧血气胸46例,双侧血气胸9例,张力性气胸3例。就诊时均有呼吸困难,其中14例伴有呼吸道阻塞,胸部X线检查12例,胸部CT检查18例。(3)颅脑伤情:来院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分者4例,4～5分者10例,6～8分者44例,头颅X线检查者12例,头颅CT检查者36例。经检查或手术证实颅脑伤类型:脑挫裂伤31例,脑干损伤4例,颅内血肿14例(其中多发性血肿8例)。
3.ISS评分值:按文献［1，2］定级标准,ISS值20～30分者29例,ISS值31～60分者20例,ISS值≥61分者9例。
4.治疗情况:患者入院后迅速进行全面和重点部位检查,早期作出诊断和伤情判断,采取急救措施,如给氧、紧急气管插管及抗休克等,并行单侧胸腔闭式引流者35例,双侧胸腔闭式引流者6例,剖胸探查者17例(其中4例胸壁钢丝内固定、心包切开引流术2例、膈肌修补术5例),颅内血肿清除术11例。机械通气辅助呼吸10例,其中辅助呼吸10天者1例,7天者3例,1～3天者6例。
结 果
58例中抢救成功者38例,死亡20例,其中伤后8小时内死于心搏骤停3例,伤后24小时内死于脑干损伤和脑挫裂伤4例,多发性颅内血肿2例,呼吸衰竭或创伤性急性呼吸窘迫综合征(ARDS)6例。伤后72小时死于多发性颅内血肿2例,呼吸衰竭3例。
ISS值分布情况与死亡关系见附表。
附表 ISS值分布情况与死亡关系
ISS值(分) 例数 存活数 死亡数
20～ 29
24
5
30～ 20
14
6
≥60 9
0
9
讨 论
严重胸部伤(解剖部位创伤分类评分(AIS)≥3分)尤其是合并颅脑伤时,病理生理复杂,死亡率高。本组资料中ISS值20～60分者死亡11例,ISS值≥61分者9例,经抢救无一例存活。死亡主要原因是低血容量性休克、心搏骤停、脑干损伤、多发性颅内血肿和呼吸衰竭。由于严重胸部伤合并颅脑伤所致的病理生理变化互为因果,造成恶性循环,抢救时机稍纵即失,若早期给予正确地诊治,可为后期进一步治疗创造条件。本组资料中患者就诊时均有严重呼吸功能不全,GCS均在8分以下(昏迷),大部分患者来院时收缩压在12kPa以下,而在抢救过程中还有血压下降。造成呼吸功能不全的主要原因是胸廓的完整性遭到破坏,血气胸对肺组织的压迫及肺挫伤等,特别是合并昏迷者不能主动咳嗽、排痰,使呼吸道分泌物潴留,增加了误吸机会,易造成呼吸道阻塞。对此如不及时处理即丧失了进一步抢救机会。伤后休克主要是胸腔内?常给早期病情判断和急救带来困难。
在本病的急救对策中,应始终遵循抢救—诊断—治疗或抢救与伤情估计同时进行的原则。主要采取以下处理措施:
1.气管内插管或气管切开:由于呼吸道分泌物潴留和误吸等造成呼吸道阻塞,严重影响通气功能,且脑组织只能耐受5～6分钟完全缺氧,超过这一时限,即使恢复心跳,脑细胞也难以完全恢复功能,故应尽快疏通呼吸道,恢复通气功能,避免窒息。其处理主要方法是气管内插管或气管切开,只有这样才能为进一步抢救提供机会。
2.抗休克,处理危及生命的胸部伤:(1)本组病例表现休克者占50%,且部分患者在抢救过程中血压还进行性下降,笔者体会积极抗休克同时行胸穿、胸腔闭式引流是早期判断病情进行鉴别诊断的最简便确切的手段。胸腔闭式引流术后若发现有进行性出血表现应剖胸探查。本组剖胸探查17例,有效地制止了出血,使血压回升,保证了重要器官的血流灌注。(2)张力性气胸可造成伤侧肺萎陷,纵隔移位,使回心血量和心排出量锐减,应立即予以穿刺针排气减压,随后行胸腔闭式引流。(3)开放性胸部伤或广泛性胸壁软化等均易发生纵隔摆动,刺激纵隔和肺门神经,使大血管尤其是上、下腔静脉往返扭曲,严重影响血液回流和心排出量,造成循环障碍和休克,须立即行开放性胸部伤口包扎封闭,置胸腔闭式引流,对胸壁软化区应加压包扎或牵引,必要时应用呼气末正压通气或行胸廓固定术。(4)经初步复苏处理,血流动力学表现仍不稳定,又查不出内出血部位,除考虑神经系统损伤外,应想到急性心脏压塞［3］,细心观察其症状和体征,行心包穿刺,明确诊断后予以心包切开探查术。本组2例急性心脏压塞因及时发现并手术而挽救了生命。
3.治疗颅内高压:因颅内出血或脑挫裂伤造成颅内压增高可出现延髓被压,疝入枕骨大孔,导致呼吸中枢麻痹,进而心跳停止。本组8例死亡者均与此有关,对这类患者,一旦血压回升,应尽早使用脱水剂或开颅减压,彻底清除颅内血肿。本组11例患者在胸外伤处理后经颅脑CT定位行颅内血肿清除术。
4.机械通气辅助呼吸:对于昏迷、呼吸衰竭或胸壁广泛软化者,需及时应用机械通气辅助呼吸,改善通气功能,为进一步诊治提供条件。本组施行辅助呼吸者10例。笔者体会脑缺氧性昏迷经气管内插管辅助呼吸,意识均能逐步恢复,原发性脑损伤及颅内血肿的危险表现也得以改善。辅助呼吸通常采用PEEP通气,从而提高血氧分压,保证组织氧合,可预防和治疗创伤性ARDS。
作者单位:夏晓明 赵汉卫 夏伟 李朝辉 432100 湖北省孝感市中心医院胸外科
参考文献
［1］Baker SP, O'Neil B, Haddon WJ, et al. The injury severity score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma, 1974, 14∶187-195.
［2］Civil LP, Schwab CW. The abbreviated injury score; 1985 revision: A condensed Chart for clinic use. J Trauma, 1988, 28∶87-94.3 Trunkey D. Current concept: Initial treatment of patient with extensive trauma. Am J Medicine, 1991, 324∶259-261.
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