袁文 贾连顺 陈德玉 倪斌 戴力扬 欧阳跃平
一、临床资料
1. 一般资料：本组共21例，其中男14例，女7例；年龄21～ 63岁，平均47.5岁。致伤原因：交通伤8例，坠落伤6例，重物砸伤3例，运动伤4例。全部病例的初期治疗包括：颅骨牵引14例，枕颌带牵引7例。牵引时间30～ 62 d，平均38.4 d。牵引期间同时接受药物治疗，包括激素、脱水剂、抗生素等的应用。
2.影像学表现：全部病例均行常规X线及MRI检查，其中11例行CT检查。X线表现为椎体压缩性骨折9例；椎体爆裂性骨折5例；单侧关节突交锁5例；双侧关节突交锁2例。椎体骨折病例其颈椎生理曲线消失，椎体间成角11°～32°，平均17.3°。骨折脱位病例其颈椎生理曲线中断，相邻椎体间移位距离3.5～20.1 mm，平均7.3 mm。MRI检查提示椎体后缘或碎骨片凸向椎管内13例，其中合并椎板骨折并陷入椎管内2例，椎间盘破裂并突向椎管内5例；损伤节段脊髓有囊性变9例。损伤节段分类：在颈椎骨折的病例中，C4 2例，C5 8例，C6 3例，C7 1例。在骨折脱位的病例中，C4～5 2例，C5～6 4例，C6～71例。
3.神经功能评价：按Frankle分类法，21例病人A级4例，B级3例，C级9例，D级4例，E级1例。
4.手术方法：气管内插管全麻，仰卧位，肩背部略垫高。做颈前右侧斜切口，沿颈动脉鞘和内脏鞘之间进入达椎体前，定位确定损伤节段。先于伤椎上下椎体置入牵开器螺钉，安放牵开器，调节其张力，使椎间丢失高度或颈椎生理曲线得以恢复, 然后切除相邻椎间盘，再用咬骨钳以两侧颈长肌内侧缘为界将伤椎大部咬除。椎体后缘骨皮质采用微型电钻磨除或用刮匙及长喙状咬骨钳咬除，此时减压槽呈长方形状，在牵开器维持状态下，取自体三面皮质髂骨植骨。其中4例未取髂骨，采用钛网充填减压的椎体松质骨植骨。去除牵开器，安放AO纯钛带锁钢板［1］。本组2例合并椎板骨折病人在完成前路手术的同时再行后路椎板减压术。手术后除常规处理外，病人可于术后48 h在颈托保护下离床活动或坐起，颈托保护4 ～ 6周即可，无需其他外固定。术后当日、6，12周分别拍摄颈椎X线片，了解内植物位置及植骨融合情况，必要时还可行CT或MRI检查。
二、结果
本组21例均未发生术中并发症，手术时间62～134 min，平均87 min。出血量100～350 ml，平均180 ml。本组病例术中均未输血。2例术后出现呃逆，持续48 h后消失。1例术后出现单侧肢体神经症状加重，经脱水和神经营养等治疗后改善。随访时间12～39个月，平均25.2个月。植骨在3个月内全部融合，无假关节形成，颈椎生理曲线维持良好，椎间高度无再丢失。未发生钢板螺钉折断、滑脱等并发症。神经功能除4例Frankle A级外，均提高1～2级。
三、讨论
1. 陈旧性下颈椎骨折及骨折脱位的病理变化：主要是椎间高度的丢失和生理曲线的改变，以及由此而继发的颈椎不稳定。如不能及时予以复位和减压，上述病理变化将持续存在并导致颈椎不稳定，从而进一步加重颈段脊髓的压迫，出现更严重的神经症状。
2. 陈旧性下颈椎骨折及骨折脱位并颈椎不稳的诊断：目前尚不统一，比较客观并易为大家所接受的是White等［2］提出的诊断标准。按照这个标准，总分值≥5诊断为下颈椎不稳。本组病例评分为6～14，平均8.1。X线平片目前仍是主要的诊断方式，尤其是伸/屈侧位动态摄片可发现普通平片未能显示或显示不清的下颈椎不稳。CT对诊断创伤性下颈椎不稳意义不大，但对判断椎体后缘或碎骨片突向椎管内的程度有重要价值。MRI则在检查下颈椎不稳对脊髓压迫的范围、程度以及脊髓本身的性质方面有着至关重要的作用。
3. 陈旧性下颈椎骨折及骨折脱位的治疗原则：应以彻底减压、恢复椎间高度和生理性前凸及重建颈椎的即刻稳定性为基本原则。经前路手术是能达到上述目的的最佳选择。前路减压植骨后，笔者采用AO带锁钢板重建颈椎的稳定性。AO带锁钢板是通过其高度的内在稳定性使融合节段达到即刻稳定，从而使植骨更易于融合，颈椎的生理曲线和椎间的高度也易于维持。患者术后不需要坚强的外固定，仅在颈托保护下即可早期离床活动，进行功能锻炼。
4.颈椎后路减压手术对创伤性下颈椎不稳的作用：颈椎后路减压对创伤所致的脊髓压迫是有作用的，但对陈旧性下颈椎创伤合并颈椎不稳的病人，若未重建颈椎的稳定性而单纯行后路减压手术将导致颈椎更加不稳。即使后路减压并采用内固定及植骨融合重建颈椎的稳定性，但由于椎间高度及生理曲线难以恢复和纠正，日后的继发性退变也将产生新的脊髓压迫。从融合的范围来说，同一节段的损伤后路融合范围明显较前路融合范围大。因此，对颈椎活动的影响显然是后路融合更为明显。只有同时合并脊髓后方压迫时，在重建前柱稳定的前提下，方可考虑辅以后路减压手术，以期获得最佳疗效。
(本文编辑：付培蓉)■
基金项目：上海市卫生系统百人计划基金资助项目(98BR019)
作者单位：袁文（上海，第二军医大学附属长征医院骨科 200003）
贾连顺（上海，第二军医大学附属长征医院骨科 200003）
陈德玉（上海，第二军医大学附属长征医院骨科 200003）
倪斌（上海，第二军医大学附属长征医院骨科 200003）
戴力扬（上海，第二军医大学附属长征医院骨科 200003）
欧阳跃平（上海，第二军医大学附属长征医院骨科 200003）
参考文献：
［1］袁文，贾连顺，戴力扬，等. AO纯钛带锁钢板在颈椎前路固定的初步报告. 中国脊柱脊髓杂志， 1996， 6：161-163.
［2］White AA, Panjabi MM, ed. Clinical biomechanics of the spine. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1990. 114-116.
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