吕汉棠
胫腓骨开放性骨折相当常见，其中高能量创伤所造成的重度开放性骨折占有很大的比例。这类患者伤情复杂，治疗难度大。目前，对其骨折的处理方法较多，但主要是针对胫骨内固定。自1994～1998年我科对重度开放性胫腓骨骨折，尤其是中下段骨折行单纯腓骨内固定治疗38例，取得满意的治疗效果。
临 床 资 料
1. 一般资料：男26例，女12例；13～50岁33例，50岁以上5例。交通伤32例，高空坠落伤4例，重物砸伤2例。受伤至入院时间0.5～8 h,平均4.3 h。
2． 骨折及合并伤：38例均为重度开放性胫腓骨骨折。按Gustilo分类法，ⅢA24例，ⅢB9例，ⅢC5例。上段骨折8例，中下段骨折25例，多段骨折5例。合并踝关节开放脱位4例，髋关节脱位1例，股骨干骨折3例，其他损伤5例。
3．手术方法：（1）硬膜外麻醉或全麻，彻底清创。（2）腓骨内固定。一般情况下不加用显露腓骨切口， 清创后直接显露腓骨骨折处，用合适的三角针或骨圆针行内固定。中下段骨折采用经外踝穿针，上段骨折采用腓骨小头穿针（注意保护腓总神经），多段骨折采用上下穿针全腓骨内固定。（3）整复胫骨。腓骨内固定后将胫骨分离骨块逐一整复，消除骨折端对皮肤的威胁。骨折处尽可能利用周围正常软组织（如肌肉组织）覆盖，为损伤组织重建血供以及为Ⅱ期闭合伤口创造条件。（4）长腿石膏托外固定。操作过程注意保持手术时的复位效果， 防止骨块再分离及骨折端成角或旋转移位。1周后摄片了解骨折复位情况，必要时，更换石膏托并矫正畸形。
结 果
本组病例Ⅰ期闭合伤口29例，Ⅱ期闭合伤口9例。有明显感染8例，占21%。
按王亦璁［1］骨折愈合标准，骨折愈合时间平均为8.5个月。获Ⅰ期愈合25例，占66%；骨延期愈合8例，占21%；骨不愈合5例；占13%。骨不愈合者均为小腿中下段重度开放骨折，经植骨、肌瓣或肌皮瓣转位治愈。
讨 论
胫腓骨骨折行内固定治疗，原则上先考虑行胫骨固定。当胫骨严重粉碎、内固定不能达到“坚强固定”效果时，需考虑行“有效固定”。由于重度开放骨折的伤情复杂，处理应从简从速，不加重原有的创伤。王亦璁［1］指出，只要能消除骨折端对皮肤的威胁、减少污染扩散的机会、便于软组织损伤的处理和伤口闭合、为晚期处理打好基础，固定方法愈简单愈好，切勿盲目追求坚强固定。笔者曾遇到2例Ⅲ度开放性胫腓骨中下段骨折患者，清创后勉强行钢板固定，结果组织感染、坏死，软组织缺损，钢板外露，骨不愈合。因此认为，对这类患者不可勉强行钢板或髓内钉固定，以免加重损伤，影响组织愈合。
对重度开放性胫腓骨骨折的处理，方法较多。近几年应用较广的外固定支架，不失为一种较理想的方法，笔者在临床应用中也有所体会。但从简化手术、缩短手术时间、不加重组织损伤的意义上说，尤其在伤情较复杂的情况下选择腓骨内固定，也不失为可取的方法。如在本组病例中，1例胫腓骨Ⅲ度开放骨折、股骨骨折伴有休克的患者，在纠正休克的同时行清创及骨折内固定，选择操作简单、手术时间短的方法，股骨骨折行梅花针内固定，胫腓骨骨折只行腓骨内固定，术后组织如期愈合。腓骨内固定后严重粉碎骨折短缩移位问题迅速得到解决，保证了肢体确切长度。同时，腓骨内固定类支架作用使胫骨骨折相对稳定，有利于胫骨骨块的复位。但腓骨髓内固定不能有效地控制成角移位，特别是旋转移位，所以需辅以石膏托外固定，才能收到较坚强的固定效果。对于骨缺损，如条件允许，可考虑Ⅰ期植骨，笔者施行2例，均获得成功。本组骨愈合率为87%，与潘志平等［2］报告的87.24%相接近，而平均愈合时间则明显缩短（＜9.2个月）。
重度开放性胫腓骨骨折不仅需要考虑骨折的处理，更需要考虑软组织的处理。在严格清创的同时，要能较好地保护和利用健康软组织。朱建民等［3］认为，骨折端肌肉覆盖可提供新生血管床并作为未分化细胞的来源，有利于骨折愈合。至于伤口Ⅰ期还是Ⅱ期闭合，并无统一标准，视损伤程度、污染程度以及皮肤张力等情况而定，不可过于勉强Ⅰ期闭合。倘有明显的组织坏死及感染，则待炎症局限或基本消退后再行清创，用皮瓣、肌瓣或肌皮瓣闭合创面。其他情况，如骨不愈或早期无法通过石膏矫正的畸形，则待伤口愈合后按闭合骨折处理。
作者单位：吕汉棠(511300 广东省增城市人民医院骨外科)
参考文献
1，王亦璁.如何掌握开放性骨折的处理原则.中华骨科杂志， 1997, 17:467-469.
2，潘志平，黄宗坚，袁中天.重度开放性胫腓骨骨折的治疗.中华骨科杂志， 1997, 17:373-375.
3，朱建民， 金宗达， 王萍花.骨愈合的一些新概念.中华创伤杂志， 1996, 12:268-270.
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