第2章：当前对胆总管结石的理解：临床表现和术前评估

发病率和病理生理学

胆结石极为常见，影响高达20％的人口。在胆道结石患者中，20％也会在胆总管（CBD）中出现结石。当胆囊中形成的结石迁移到导管系统（二级CBDS）时，或者当结石本身（原始CBDS）内原位形成结石时，很​​少发生CBD结石（CBDS）。

胆汁成分

胆汁盐和胆汁酸是正常胆汁的主要成分，占其含量的67％。肝细胞羟化酶作用于胆固醇以形成初级胆汁酸。肠道细菌进一步将胆汁酸改变为肠肝循环中的二级胆汁酸。胆汁盐是由牛磺酸或甘氨酸与肝细胞中的胆汁酸结合而产生的。胆汁酸和胆汁盐都是水溶性的，起到洗涤剂的作用，使游离胆固醇保持在溶液中。磷脂占胆汁的22％，也有助于溶解胆固醇。其他成分以少量存在，包括蛋白质（4.5％），游离胆固醇（4％），共轭胆红素（0.3％）和微量水，电解质和碳酸氢盐。


图2.1胆固醇结石。

胆固醇结石

胆固醇结石（图2.1）占所有胆结石的90％。 当胆汁由于胆汁中过量的胆固醇（如肥胖中所见）或胆汁酸/盐不足而胆汁变得过饱和时，它们就会形成。 胆汁酸/盐缺乏可能由以下原因引起：

1.减少产量（例如肝硬化）

2.由细菌过度生长引起的破坏（例如，自主神经病）

3.从肠肝循环中结合和去除（例如消胆胺）

4.回肠末端缺乏再吸收（例如克罗恩病）

石材形成的危险因素

胆固醇结石的主要危险因素包括女性，40岁以上，肥胖，快速减肥和美洲原住民遗产。 具体的风险因素详述如下。

雌激素通过多种机制增加胆固醇结石的形成。它增加肝细胞对循环中脂蛋白的摄取，导致胆汁中排出的膳食胆固醇百分比更高。它上调HMG-CoA还原酶，这是内源性胆固醇合成的限速步骤。它还可以减少胆固醇从胆固醇中的合成，进一步促进胆汁中过量的游离胆固醇。鉴于雌激素的作用，妊娠是一种众所周知的致石状态。值得注意的是，在产后的第一年中，高达60％和28％的女性可能会出现污泥甚至胆结石的消退，这表明雌激素增加可能具有可逆作用。

由于禁食，低热量饮食或减肥手术，可能会出现快速体重减轻，定义为每周体重减轻超过1.5公斤。患有这些疾病的个体中约有30％会形成胆结石。在减肥手术患者中，结石形成的特定风险因素包括低纤维或低热量饮食，长期过夜禁食和胆囊运动不足。减肥手术后，每天摄入7-10克脂肪的饮食可以改善胆囊排空，并可能对抗症状性结石的形成。每天服用至少500毫克的熊去氧胆酸也被证明是一种经济有效的治疗方法，可以预防减肥手术后胆结石的形成。

遗传也影响结石形成。特定人群的胆结石患病率很高（例如，高达65％的美洲原住民和高达35％的具有土著背景的智利人）。瑞典双胞胎登记处对43,441对双胞胎进行了分析，结果表明遗传学占胆结石形成风险的25％左右。最近的全基因组关联研究已经确定了多种基因异常，这些异常也可能导致结石形成。肠道胆固醇转运蛋白ABCG8的变异占估计的25％遗传风险的大部分，并且可能在将来提供个性化医疗治疗的机会以降低这种风险。

颜料石

颜料宝石（图2.2）有两种：黑色和棕色。它们主要由胆红素钙组成，当胆红素以异常高的浓度存在时，胆红素从胆汁中沉淀出来。黑色色素结石是慢性血管外溶血过程的标志，如遗传性球形红细胞增多症或镰状细胞性贫血。褐色色素结石通常在胆管感染的胆管和胆管内形成，在亚洲人群中更为常见。


图2.2颜料石。

临床综合症

胆总管结石可以产生广泛的症状和病理，从良性和无症状到危及生命的感染性休克。 体征和症状取决于胆道梗阻的解剖水平和感染的存在。 有关临床综合征特征的摘要，请参阅表2.1。

无症状

CBDS约占总人口的4％，其中一半是无症状的。 绝大多数这些结石都是在胆囊中形成的，小到足以通过壶腹的结石沿着胆汁的正常路径进入十二指肠。 无症状CBDS的自然病程很难研究，因为术中胆管造影术中注意到的结石传统上是经过切除的。 然而，最近的研究表明，在胆囊切除术后，多达三分之一的无症状CBDS将无需干预。


表2.1胆总管结石（CBDS）综合征的总结

胆绞痛

胆绞痛定义为持续时间至少20-30分钟的发作性，严重上腹部或右上腹部疼痛。疼痛通常会辐射到背部或右肩，并通过止痛药缓解。虽然胆绞痛通常归因于胆囊内的胆结石，但是来自结石的CBD阻塞可以表现出相同的症状。来自CBDS的疼痛由胆道系统的扩张引起，并且症状通常伴随着肝功能测试的改变，并且在成像时，扩张的胆管。阻塞性石块进入十二指肠或石块逆行进入扩张的管道可以缓解胆道系统的压力和相关症状（图2.3）。因此，假设因为患者的疼痛已经消退而已经过了一块结石并不是一个安全的假设。

胆绞痛本身不存在死亡风险，并且发病率仅限于通常需要麻醉止痛药的疼痛。然而，在一项研究中，约有一半患有复杂性胆石病（胰腺炎，CBDS或胆囊炎）的患者先前发生过胆绞痛，因此该症状应被视为更严重疾病的潜在预兆。

黄疸

阻塞性黄疸的最常见原因是胆总管结石。黄疸是由皮肤，粘膜和巩膜中的结合胆红素沉积引起的;一般来说，血清胆红素必须高于3 mg / dL才能看到变色[9]。阻塞性CBDS可伴有无痛性黄疸，但更常见于胆绞痛症状（图2.4）。阻塞性结石导致黄疸的发病率仅限于胆红素沉积引起的瘙痒，并且由于胆道系统压力增加而导致的肝细胞损伤通常较轻。然而， - 胆汁淤积增加了感染的风险，壶腹部的阻塞性结石可能引起胰腺炎。下面详细讨论这些条件。


图2.3短暂性CBDS可能无症状或引起胆绞痛


图2.4受影响的CBDS可引起疼痛，胆石性肝炎，黄疸和胆管炎

胆管炎

胆道系统通常受到保护免于感染，因为胆汁，胆管上皮紧密连接和粘膜免疫球蛋白A（IgA）的顺行流动。当来自十二指肠的细菌以逆行方式穿过壶腹时发生杆菌病，并且在具有CBDS的无症状个体中是常见的发现。当胆汁淤积并发细菌感染时胆管炎发生，阻塞性CBDS是迄今为止最常见的胆管炎病因。 CBD内的常压为7-14 cm H2O。当压力增加到> 20 cm H2O时，细菌细胞和毒素可以转移到胆管上皮进入体循环，引起感染性休克。胆管炎的危险因素包括糖尿病，年龄> 70岁，以及最近在胆管树外的感染。

高达75％的胆管炎病例存在于Charcot的三联症中：黄疸，右上腹疼痛和发烧。 Charcot三联体的存在具有高度特异性，但只有50-70％的敏感性，因为并非所有胆管炎患者都会出现这三种症状。实验室分析反映胆道梗阻伴肝功能检查（LFTs）升高和全身炎症，白细胞计数升高和C反应蛋白（CRP）升高。可能发生胆管扩张，并且可能在成像时可能看到有问题的结石。感染的进展可导致脓毒性休克，其特征在于低血压和精神状态改变。

将这些发现添加到Charcot三联征中被称为Reynolds'Pentad，约有5-7％的案例被发现。

根据东京指南，胆管炎的诊断可根据标准分类为疑似或明确，可分为严重，中度或轻度。诊断标准包括：

A.全身性炎症：发热和/或颤抖发冷，炎症反应的实验室证据（白细胞增多或白细胞减少，CRP升高）

B.胆汁淤积：黄疸（总胆红素> 2 mg / dL），肝功能检查异常

C.成像：胆管扩张，成像病因学证据（如结石或支架）

如果存在标准“A”中的一个项目加上来自标准“B”或“C”的一个项目，则怀疑诊断为胆管炎。如果存在来自所有三个项目中的一个项目，则诊断为胆管炎是明确的。 标准（A，B和C）。

至少一种器官系统中器官功能障碍的体征定义为严重的胆管炎：

心理状态改变

低血压

PaO2 / FiO2> 300

急性肾损伤

凝血酶原时间（PT）升高或国际标准化比率（INR）升高

血小板计数<100,000

中度胆管炎缺乏器官功能障碍，但包括以下任何两种：

年龄> 75岁

白细胞（WBC）计数> 12,000或<4000

发烧> 39°C或102.2°F

血清总胆红素> 5 mg / dL

血清白蛋白<正常下限低70％

轻度胆管炎在诊断时不符合上述标准。 胆结石引起的急性阻塞性胆管炎在人群中相对罕见

水平，所以其绝对发病率很难确定。 一项研究发现，0.3-1.6％的无症状或轻度症状性胆结石患者将在5-10年内发生急性胆管炎。 根据“东京指南”，大约12.3％的胆结石相关急性胆管炎病例存在一些终末器官功能障碍，并且具有严重的特征。

胆管炎导致的死亡率因疾病的严重程度而异。 患有胆管炎，器官衰竭迹象和缺乏对医疗管理的反应的个体在没有迅速胆道减压的情况下将无法存活，而轻度至中度胆管炎可能对初始全身抗生素治疗反应良好。 报告的死亡率随着时间的推移而下降，1980年之前报告的死亡率超过50％，最近的研究表明死亡率为2.7-10％。


图2.5壶腹周围的CBDS可引起疼痛、胆石性肝炎和胆石性胰腺炎

胆源性胰腺炎

胆结石是西方世界急性胰腺炎的最常见原因。 CBD和胰管汇合在Vater壶腹部，胆汁自然流动后的胆结石可能受到影响（图2.5）。由此产生的胰管阻塞导致溶解性消化酶的胰腺内活化，胰腺和周围组织的炎症，以及胰腺炎的典型表面胃痛特征。在大多数情况下，侵入的结石在进入十二指肠之前仅短暂地受到影响，并且在后处理期间的成像中不明显。在90％被诊断患有胆石性胰腺炎（GSP）的个体中可发现胆结石，仅占总人口的10％。石块通过后持续阻塞石块或壶腹水肿会增加GSP的严重程度。风险因素包括女性，年龄> 60岁，多个胆结石直径<5 mm，胆囊管扩张，餐后胆囊排空良好，以及可能是胰管的解剖异常，如非显露辅助导管。

GSP的发病率和死亡率取决于其严重程度。有多种评分系统可用于对GSP的严重程度进行分层，包括Ranson标准，格拉斯哥标准和急性生理学和慢性健康评估II（APACHE-II）评分系统。然而，严重GSP的发病率相对较低，这些临床工具的阳性预测值降低至50％以下。按Ranson标准分类如下：

年龄> 55岁

血糖> 200 mg / dL

乳酸脱氢酶（LDH）> 350 mg / dL

天冬氨酸氨基转移酶（AST）> 250单位/升

白细胞计数> 16,000

中度到严重的GSP：

四个或更多Ranson标准

器官衰竭的证据

温和的GSP：

临床稳定性

血容量异常

血尿素氮（BUN）<15

心率（HR）<110 bpm

<4 Ranson标准

APACHE-II得分大于7也可预测严重GSP。

Atlanta分类是一种临床基础工具，可将严重疾病与器官衰竭，胃肠道出血，胰腺坏死/假性囊肿或全身并发症（如弥散性血管内凝血）的发现联系起来。这些临床因素可对死亡率产生重大影响。轻度急性胰腺炎的死亡率为1％至3％。在轻度病例中，15-25％将发展为胰腺坏死，并且感染的坏死组织的存在使死亡率增加至30％。器官衰竭的持续时间也是死亡率的重要预测因子。持续时间少于48小时的器官衰竭与36％的死亡率相关，并且在初始症状的前72小时内出现的进行性多系统器官衰竭的死亡率大于50％。

实验室研究

症状性胆总管结石

阻塞的胆管树的压力增加可导致肝细胞坏死和肝转氨酶释放到循环中，如血液化学上的LFT增加所示。由阻塞性CBDS引起的肝细胞破坏和随后的炎症称为胆结石肝炎（GSH）。在一项有症状CBDS的个体研究中，18％的患者GSH转氨酶升高至500-1000 IU，10％患者的升高超过1000 IU。肝酶γ-谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶也可以升高，但比转氨酶升高。胆绞痛样症状24小时内没有LFT升高表明CBDS可能不存在[5]。在内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）上发现的不同前瞻性CBDS患者系列中发现4.3％的个体在没有胆管炎的情况下患有GSH（定义为转氨酶> 400 IU）。在患有CBDS的个体中，13.2％具有正常的LFT。作者能够将年龄较小，持续时间较短且腹痛较强，胆石症和较窄的CBD与GSH联系起来。

胆管炎

胆管炎的非特异性实验室检查结果包括白细胞增多和C反应蛋白升高和红细胞沉降率升高。 LFT始终是异常的，但升高变化很大。胆管炎胆汁培养在80-100％的病例中呈阳性。血培养阳性的报告范围为21％至71％。最常见的分离生物是肠道革兰氏阴性菌：肠球菌，克雷伯氏菌和大肠杆菌。在先前的胆道手术，老年患者或严重疾病的情况下，多微生物感染更常见，并且培养物可以产生厌氧物种，例如梭菌（Clostridium）。胆道手术和胆道支架与医院获得性或耐药性生物体和真菌的感染有关。

胆结石胰腺炎

血清淀粉酶和/或脂肪酶在GSP中超过正常上限三倍。初始损伤后约24小时血清脂肪酶水平达到峰值，并且升高持续数天。淀粉酶在损伤后2-12小时内开始上升，并在3-5天内恢复正常。升高程度与疾病严重程度无关，趋势日常值对预测疾病进展无用。

患有急性胰腺炎的患者的LFT升高应引起对GSP的怀疑。丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高超过正常上限的三倍，对GSP的阳性预测值为95％。然而，敏感性仅为48％，并且10％的GSP患者具有正常的LFT。

无创成像研究

在治疗胆道病变时识别CBDS对于确定适当的治疗过程至关重要。存在多种有效成像模式，每种模式都有优点和缺点。成像模式和具体应用审查如下（每种方式的摘要见表2.2）。

超声

鉴于可用性，便携性和低成本，经腹超声（US）通常是用于治疗胆道型腹痛的第一次成像研究。 对于直接观察CBDS，美国的灵敏度较差，为23-65％，但在检测CBD扩张方面是有效的。 然而，由于缺乏明确的胆管扩张定义，临界CBD扩张可能具有有限的临床意义。 使用5至10毫米作为正常上限的研究存在，并且CBD对7毫米的扩张对于CBDS是92％特异性的。 最初的超声检查具有识别胆石症和其他腹腔内病理学的额外益处。 图2.6显示了使用US直接可视化CBDS的相对罕见的实例。 图2.7和2.8分别显示了扩张的肝内和肝外胆管。


表2.2胆总管结石（CBDS）影像学研究总结


图2.6 CBD的横向超声视图，远端有回声材料（屏幕右侧）。在随访ERCP期间，移除了多个10-15毫米的结石和污泥

CT检查

与US类似，利用静脉和口腔对比的标准计算机断层扫描（CT）对检测胆管扩张具有良好的敏感性（图2.9），但检测不到CBDS（图2.10）。然而，CT可以有利于区分CBD阻塞的其他原因，例如恶性肿瘤，并评估诸如胰腺炎或肝脓肿的并发症。 CT胆管造影利用特异性排泄到胆汁中的口服或静脉造影剂（例如，静脉注射葡甲胺碘托葡甲胺），对胆管树进行三维（3D）重建，灵敏度为85-97％，特异性为88-96％，用于检测CBDS 。然而，肝内导管的可视性差，在黄疸时阻碍导管浑浊，对造影剂的过敏率为15％限制了其广泛使用。目前，在超声仅可获得静脉内胆管造影造影剂。不幸的是，先前在口腔胆囊造影术中广泛使用并且与静脉内胆管造影造影剂相比具有更可接受的安全性的口腔胆囊造影剂在超声已不再可用。


图2.7在超声看到的扩张的肝内胆管


图2.8双工US将门静脉（红色）与扩张的13 mm CBD（黑色）区分开来


图2.9 CT与IV对比显示肝内胆管扩张。 扩张的胆管被视为深灰色管状结构（与门脉分支形成鲜明对比，对比增强）


图2.10冠状位CT显示CBD扩张至13 mm（中心，深灰色），钙化远端CBDS

磁共振胰胆管造影术

磁共振胰胆管造影（MRCP）是CBDS的高效成像模式（图2.11和2.12）。 它是无创的，不需要对比，可以在没有麻醉的情况下进行。 主要缺点是成本，并且没有CBDS实验室证据的胆道疾病的常规MRCP不具有成本效益。 小石直径（<5 mm）和胰周水肿已被证明会降低CBDS鉴定的准确性。 MRCP对CBDS的敏感性和特异性分别为93％和96％。


图2.11 MRCP显示CBD远端CBDS扩张


图2.12 MRCP显示多个CBDS，扩张的CBD（10 mm）

胆道闪烁扫描术

胆道闪烁扫描术并不常用于评估CBDS的存在，但胆总管结石的征象可以从胆汁流过胆道的信息中推断出来（图2.13）。 表明CBDS的结果包括在2小时后十二指肠缺乏对比，并且在造影剂施用后90分钟持续突出肝外和肝内导管。 用于检测CBDS的闪烁扫描的准确性略好于美国。 闪烁扫描仪分析胆汁流量随时间的变化能力使其能够检测到可能不会引起明显扩张的部分CBD阻塞。


图2.13正常胆道闪烁扫描，显示胆囊中胆汁的积聚和通过CBD到十二指肠的正常流动。

术前预测模型及其准确性

在胆道疾病检查期间预测CBDS风险的能力可以帮助提供适当的术前影像学检查和介入治疗。 已经提出了几个从临床，放射学和实验室数据中得出的分数。

Lacaine-Huguier评分于1988年开发，并经多项前瞻性试验验证。 它仅依赖于结石性胆囊炎的临床和超声数据，这提高了易用性。 分数计算如下：

0.04 *（年龄）+

1为胆绞痛

3.1对于CBD> 12毫米

1.2如果最小的胆囊结石<10毫米

0.7为急性胆囊炎

得分为3.5或更高时，CBDS的风险从17％降至85％，并且可以进行额外的胆道评估。 分数低于3.5的个体中只有不到2％具有CBDS，并且排除进一步成像可能是合适的。

2010年，美国胃肠内镜学会（ASGE）开发了一项风险评分，根据临床，实验室和超声预测因子将患有症状性胆石症的患者分为低，中，或高风险患者。

非常强壮

超声CBDS

临床胆管炎

血清胆红素> 4 mg / dL

强大

CBD> 6 mm

血清胆红素1.8-4 mg / dL

中等

胆红素以外的LFT异常

年龄> 55岁

临床GSP

CBDS的风险：

任何非常强大的预测者       高
&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;
两者都是强预测因素       低
        
没有预测因素
&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;
所有其他中级

风险类别决定了推荐的治疗和/或成像方法。对ASGE评分的批评是，其许多预测因素产生了广泛的中度风险患者。一项针对109名落入中间组的人的研究发现，“强”预测因子的存在带来了28％的CBDS风险。

结论

胆石症患者中存在多达20％的胆总管结石。一半是无症状的，并且通过胆汁的正常流动进入肠道。胆总管结石的临床表现包括胆绞痛型症状，胆石性胰腺炎严重上腹部疼痛或胆管炎脓毒性休克。肝功能检查的紊乱预计伴有胆管炎，并且是胆管或胰腺疼痛时胆总管结石的良好预测因子。在治疗胆道疾病时，经腹超声检查始终是合适的，临床和实验室数据有助于进一步检查和管理。

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management