介绍
纯胆固醇和纯色素结石仅占胆结石的20％，混合结石被认为是胆固醇结石的变种，因为它们通常含有超过50％的胆固醇，占西方国家约80％的胆结石。化学分析显示连续光谱的石头组成而不是三种相互排斥的结石类型，10-20％含有足够的钙以使其不透射线。颜料，胆固醇和混合胆结石比胆管内形成的次级棕色结石更致密。
色素性胆结石主要由氢氧化胆酸钙组成，在“黑色”结石中呈聚合和氧化形式，在“棕色”结石中以未聚合形式组成。在无菌胆囊胆汁中形成黑色结石，但在胆管树的任何部分形成褐色结石，继发于淤滞和厌氧感染。东方肝内胆管结石综合征是褐色色素结石病最严重的表现。
石碎片技术主要用于阻塞肾结石的更常见的表现，其比胆结石更密集，因此随着时间的推移而进化以解决肾结石碎裂的技术在胆管树中很好地起作用。
在过去30年中，胆管结石碎裂技术的发展范围很广，源于开放手术的开创性日子，使用触觉手指压迫碎片，胆管和壶腹损伤概率高，Desjardins钳触觉引导挤压，或角度刚性胆道镜 - 引导钳碎片引入视觉（“范围”）引导气动，电动液压和激光碎片。偶尔使用体外冲击波碎石术（ESWL）补充了这些技术。
石碎片技术仪器碎片
Desjardins在胆管开放探查期间通过胆总管插入钳子，使有经验的外科医生能够抓住受影响的远端结石并将其取出（图8.1）。这通常是不成功的，因为Desjardins镊子在胆管的范围内相对庞大，并且存在不足以在受冲击的石头上购买的空间。笨拙的持续性可使胆管穿孔。目前采用快速有效，安全且廉价的碎石术技术（如气动碎片）的视觉指导的技术并不过分难以使用，应该成为胆道外科医生技能的一部分。
螺旋弹簧导管内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）引导的破碎篮也是早期ERCP治疗大型和撞击结石（机械碎石术）的一部分。螺旋弹簧导管和强力篮子进入胆管，石头在荧光镜控制下接合，然后曲柄把手将篮子靠在螺旋弹簧导管上，使碎石碎裂。移除碎片并重复该过程直至达到导管清除（参见第12章）。
气压弹道碎石术
手机中的弹力是由压缩空气产生的，这种弹力导致直径为0.8-1 mm的实心杆快速向前和向后移动，该实心杆位于半刚性输尿管镜（图8.2）或半刚性胆道镜（图8.3）的操作通道中。通过脚踏板激活该设备可以设置为单火或多火模式（图8.4）。与胆管壁接触不易导致胆管壁穿孔，并且胆道镜内的激活不会损坏胆管壁。该装置在大多数医院中广泛使用并且对操作者没有风险，并且具有相对便宜的可重复使用部件的附加益处。
图8.1用于开放式CBD勘探的Desjardins钳
图8.2 Semirigid短输尿管镜在操作通道中带有气动探头。在使用过程中，机必须与操作通道保持一致
这与电液和激光碎石术相关的风险形成鲜明对比。
胆道镜需要第二个仪器堆，相机，光源和温盐水灌溉。它通过最侧向的肋下或上腹部插入，并且令人惊讶地易于使用。该技术很容易学习，大多数医院都带有这些设备。
电液碎石术
电液压碎石（EHL）系统由双极探针和电荷发生器组成。当电荷通过探头尖端的电极传输时，会产生火花。这会引起周围流体的膨胀和压力冲击波，使碎石碎裂[3]。盐水灌溉为冲击波能量传输提供了一种媒介，并通过冲走碎片确保可视化。该程序在直接灵活的胆道镜引导下进行，以避免错误地施加容易引起导管创伤和穿孔的冲击波。探头直接瞄准石头，最佳位置距离内窥镜尖端5毫米，距石头1-2毫米。使用脚踏开关进行激活。在操作通道内激活探针将立即破坏胆道镜。
图8.3 Semirigid胆道镜（德国Storz）。 注意双操作通道和目镜以及远离操作通道的光源连接，以方便使用。 曲线向远侧需要直接穿过皮肤，短12毫米端口或通过柔性端口插入
图8.4气动冲击波发生器。设置单火或多火模式，并通过脚踏板激活
激光碎石术
几种内窥镜激光碎石系统已用于胆道应用。将高功率密度的激光聚焦在石头表面上会产生等离子气泡，气泡会破坏石材表面。
钬：钇铝石榴石（YAG）激光器广泛用于泌尿系统适应症，对胆道结石非常有效。激光波长在近红外光谱中，在2100nm处，并且提供约500-1000mJ的相对高能脉冲。与EHL一样，通常建议直接观察结石以防止导管创伤。
倍频双脉冲钕：YAG（FREDDY）激光器使用532和1064 nm的波长，产生高达120-160 mJ的能量（在532 nm处约为24 mJ）。激光脉冲持续时间为1.2 ms，160 mJ，单脉冲或双脉冲，可调速率为1,3,5或10 Hz。推荐的启动设置是120 mJ单脉冲和3-5 Hz重复率，可以增加到160 mJ和10 Hz。 120或160 mJ的双脉冲将使光纤比单脉冲设置更容易烧回缓冲器。
激光器目前对于普通外科医生来说并不熟悉或经常使用技术，并且需要操作员的许可并且在激光安全的手术室中使用激光训练的护理人员。对患者和手术室工作人员的眼睛保护至关重要。此外，必须非常小心以避免将激光误导到胆管壁上，因为这会导致胆管穿孔。如果在输送光纤的尖端接近或在胆道镜操作通道内时激活激光，则昂贵的胆道镜也将被破坏。
石碎片的作用足以将石头裂成大块碎片，并使用Dormia篮子快速取出石块。
体外冲击波碎石术
ESWL使用冲击波产生，外部源集中在管道内的石头上，具有鼻胆管，经肝，或偶尔的T形管引流通道，允许透视石识别，碎裂，然后移除。自20世纪80年代以来，第一代水浴电液（HM3，Dornier，放电限制2000），第二代（HM4 Dornier）和第三代电磁（Dornier，放电限制3000）使用荧光镜石材进行设备设计识别和定位。 Dornier MPL 9000使用超声波瞄准系统。
影响石块胆囊结石撞击的方法
在解剖远端胆囊以确定胆囊管并且在胆囊切除术期间的安全性的关键视图时经常怀疑这一点。可以发现胆囊管的凸起，该区域周围有组织硬结。一旦定义了临界视图，近端的胆囊管的夹闭允许切口进行胆管造影。胆汁回火失败将证实过渡性石块阻塞胆囊管的印象。为了将石头按回胆囊管，无创伤性肠钳可以轻轻地应用于胆囊管外的胆囊管，将其挤出胆囊切开术，胆汁闪回确认间隙。胆管造影术现在可以照常进行。
石胆管下方的石块受到影响，有时胆管进入的位置非常低，可能仅在胆管造影中明显。了解以下技术将根据需要通过从一个稳定地移动到下一个来节省时间：
对于明显受影响的结石，第一步是将4F或5F Fogarty bal-loon导管传递到石头上，但不能过去。使用透视引导，将气球充气至比管道直径更大的范围。膨胀的气球的急剧缩回通常会移除明显受影响的石头，通过对比流动显示，允许取回篮子。只有在此操作失败后，才应尝试在受影响的石头周围推动导丝，Fogarty气球或篮子。这是因为这些步骤都有可能加剧冲击而不是成功。
如果胆囊管结石的透视清除失败，则下一步是使用胆道镜。这种情况非常适合半刚性胆道镜或输尿管镜，因为很可能沿着胆囊管进入阻塞点非常直接（图8.2和8.3）。使用气动碎石器快速轻松地破碎石头，并用Dormia篮子去除碎片（图8.5a-c）。
另一种方法是使用带有激光或EHL碎片的3 mm柔性胆道镜（见后文）。
在Dormia篮子通过胆囊管移除胆管结石期间可能出现的另一种情况是胆囊管中的结石 - 常见的肝管结合处的石头撞击。如果半刚性胆道镜与第二个操作通道一起使用，允许插入气动探针并将碎石碎片放入篮筐内，这很容易解决（图8.6）。
胆管结石
在胆囊切除术期间，透视C型臂胆管造影术仍然是选择术中工具，以勾画胆管并评估石块负荷和石块撞击部位。目标是完全清除移动的石头，然后移除受影响的石头（图8.7a-c）。这可以通过经囊性或胆总管切开术来实现，这取决于胆管的直径，大小和结石的数量。
图8.5（a）Semirigid胆管镜观察受冲击的结石。 （b）气动探针碎石，通过手机前后的亚毫米级运动进行碎裂。 （c）一旦受到影响，Dormia篮子就会移除碎片。这比完全破碎和洗涤十二指肠更快。它还减少了碎片移入近端胆道系统的机会
对于明显受影响的石头，第一步是将4F或5F Fogarty气囊导管通过，但不要经过石头。使用透视引导，将气球充气至比管道直径更大的范围。膨胀的气球的急剧缩回通常会移除明显受影响的石头，通过对比流动显示，允许取回篮子。只有在此操作失败后，才应尝试在受影响的石头周围推动导丝，Fogarty气球或篮子。这是因为这些步骤存在加剧冲击而不是成功的风险。
裂解撞击结石的最快技术是使用气动石印。它确实需要通过半导管胆道镜或短路镜进行输送，并且不能在柔性胆道镜下工作（视频8.1a和8.1b）。
图8.6通过第二操作通道插入气动探针，捕获在Dormia篮内的石块破碎
根据患者的身体习惯和胆管的方向，设置第二个光源，照相机和屏幕，连接灌溉，并通过右肋下或上腹部插入胆道镜。通过鼻胃管以避免回流冲洗液的胃扩张，这可以通过长程序发生。通过胆囊管横切促进经囊囊技术，然后将其作为系绳内环以引导插管。气动手机需要方便地放置组装和启动踏板。可以使用间歇或多种火灾模式（图8.4）。碎裂性能差是由于探头与手机的错误组装造成的。一旦碎裂并受到影响，用Dormia篮子取出结石（图8.5a-c）。
在使用灵活的胆汁镜检查的情况下，使用光源，照相机和灌洗设置，然后设置EHL探头或激光。对于经囊性3 mm胆道镜，长轴“肥胖”5 mm端口用作套管，将胆道镜送至胆囊管附近，以最大限度地减少瞄准镜的环形（图8.8）。 EHL和激光光纤尖端必须远离操作通道的末端，在视野中，然后在考虑射击之前正确瞄准。盐水灌溉将保持清晰的视野。一旦受到影响，用Dormia篮子去除碎片（图8.9）。
ERCP目前是迄今为止最常用的撞击结石方法，本章不再详述。方法不同，从直接预切到鼓胀的壶腹结石，机械篮碎石术，到通过手术通道插入胆管镜并进行激光碎石术。困难的ERCP与急性角化胆管，短远端胆管，大结石，十二指肠憩室和碎裂的使用有关。
图8.7（a）在受影响的远端石头上方的胆管内的多个结石的胆管造影轮廓。 （b）使用Dormia篮子，从最接近胆囊管的那些顺序移除近端结石。 受冲击的石头不能用气球移动或被导丝穿过。 （c）气动破碎和清除后完成胆管造影（见图8.5）
当使用EHL和激光碎石术提供灵活的范围时，虽然它们是最优雅的技术，但必须谨慎行事，以防止对剧院工作人员造成伤害。 此外，请记住，胆道镜操作通道内的激活会损坏胆道镜。 意外的不良目标和激活胆管将导致穿孔。
图8.8 3 mm柔性胆道镜的稳定性通过使用长的5 mm口腔进行，作为手术助手控制的护套。 这有利于胆囊管的插管并最小化不受控制的循环
图8.9使用3 mm柔性胆道镜对碎片石进行经跨囊切除
肝内石
使用对比计算机断层扫描（CT）扫描和磁共振成像（MRI）进行术前成像，可以绘制受影响的结石和狭窄部位的位置图。 基于肝内胆管结石的分布和狭窄的存在的分类（表8.1）是有用的。 经皮经肝穿刺引流，鼻胆管或T管的胆道通路为受影响的结石的对比成像提供了通路。 进入区域需要成熟4-6周，导丝通过，排水管被移除并用合适的口径进入护套替换。 使用盐水冲洗的适当尺寸的胆管镜检查允许气动，激光或EHL碎石和提取，随后球囊扩张狭窄。
表8.1肝内结石的Tsunoda分类
        
超过25年的结果已经报告了99％的结石负荷需要1次干预的病例的清除，而有多个结石的复杂病例有时需要多达15次干预。使用激光碎片的日本系列已经反映了最近欧洲使用EHL的经验。胆管炎和出血的并发症很少见。恶性狭窄的病例常常会永久性地放置支架。经过2年的随访，15％的患者经历了复发性结石形成是一个长期问题，并且已经成功地进行了再次介入治疗。
T管道石材提取
虽然在这个时代使用频率较低，但T形管引流减压仍然可以选择性地提供排水和随后进入胆管。对于先前胃旁路术的患者，ERCP不可行，在胆总管切除术和胆管复杂探查后，插入T管可能非常有用。如果存在残余结石，则T形管道成熟6周，并且使用硬性输尿管镜或柔性胆道镜可以非常简单地进入。
体外冲击波碎石术
患者通常仰卧，冲击波向后进入。在患有肝内结石的患者中，左斜或右斜位可以改善碎石期间的结石识别。此外，如果透视显示脊柱靠近目标区域，则左或右倾斜位置将脊髓移动到目标区域之外。常规使用预防性抗生素。
对于结石识别和控制崩解，通过鼻胆管，经皮引流管或透视T管的造影剂允许每200次放电靶向和监测碎石。使用所有碎石机时，放电能量设定在较高范围：碎石机HM3,23kV;碎石机HM4,23 kV;碎石机Dornier，90％;和碎石机MPL9000,23 kV。继续施加冲击波，直到观察到足够的碎石或直到达到相应碎石机的排放上限。在后一种情况下，可在1周内进行再处理。在冲击波输送期间缓解疼痛可以与深度镇静或全身麻醉相结合。通过鼻胆管或经皮引流管以约200次冲击波放电的间隔吸出胆汁并检查胆道出血。
具有胆管狭窄的大而受影响的结石是在ERCP失败后使用ESWL的常见适应症。在该报告中，中位石尺寸为20 mm，随后ERCP提取碎片或自发通过导致90％的结石清除。成功不受狭窄的存在或如果结石是肝内或肝外的影响。发病率包括11％的心律失常，4.4％的胆道出血，1.3％的胆管炎，1.9％的ERCP穿孔和0.9％的严重胆囊炎。
结论
本概述涵盖了受影响的石块及其管理的各种设备和方法。大多数外科医生都没有可用于管理患者的所有这些工具。通过仔细的成像和规划，个性化处理可以最佳地使用可用的设备。通过熟悉设备，了解如何从一种技术发展到下一步，排练，然后更经常使用，外科医生将得到单级管理和快乐的病人。
参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management |
