介绍
需要内窥镜逆行胆管造影（ERCP）的解剖结构改变的患者对外科医生提出了挑战并且需要专门的方法。在过去，大多数患者的十二指肠溃疡手术后的解剖结构发生了改变，特别是对传入和传出肢的Billroth II重建。在当前时代更常见的是继发于减肥手术的解剖结构改变的患者，特别是腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（RYGB），其已成为过去十年中最常进行的一般手术操作之一。传统上，所有接受开放式减肥手术的患者同时进行胆囊切除术，因为胆结石发展的风险快速，术后体重减轻，并避免了上腹部再次手术中胆囊切除术的困难。这种做法已经失宠，特别是支持使用熊二醇预防减肥手术后胆道并发症的数据，以及腹腔镜减肥术后腹腔镜胆囊切除术由于腹腔镜检查后粘连形成减少而容易进行腹腔镜胆囊切除术。我们的经验表明，大约14％的患者最终出现症状性胆绞痛，并且在减肥手术后需要进行胆囊切除术，其中一些患者也患有胆总管结石。
解剖结构改变的患者的胆囊切除术通常可以通过腹腔镜进行，但通过经口ERCP进入十二指肠和主要乳头可能是非常困难的并且通常是不可能的。即使使用经口方法能够进入十二指肠，乳头可视化受损和范围不稳定也可降低深部胆管插管和技术成功的可能性。鉴于RYGB患者经口ERCP的难度和成功率较低，腹腔镜辅助ERCP已成为一种安全可靠的ERCP方法。
适应症
解剖结构改变患者的ERCP（除胆总管结石）的适应症包括胆漏或胆囊切除术后胆管和/或胰腺病变，如狭窄，RYGB认为继发于胆道收缩后的胆管扩张，进行性胆总管扩张，即，壶腹贲门失弛缓症。在Banerjee等人最近的综述中，腹腔镜辅助ERCP的最常见适应症是Oddi括约肌功能障碍/疑似乳头状狭窄和胆总管结石分别占所有报告病例的51％和20％。
术前评估
对于接受胆囊切除术并且解剖结构改变的患者，重要的是外科医生在术前对胆总管结石进行危险分层。除了通常的实验室研究和右上腹超声检查外，还应考虑使用磁共振胰胆管成像（MRCP），特别是如果外科医生不进行术中成像并且无法进行常见的导管探查（参见第3章进一步说明）讨论对这些患者的推荐评估）。一般而言，我们建议在所有这些患者中进行常规术中胆管造影，因为错过的结石将需要再次返回手术室进行清除。事先确定哪些患者肯定需要或很有可能需要ERCP，可以提前协调ERCP，从而使手术更加顺畅和快速，并降低患者需要第二次手术的可能性。
选择方法
在患有完整远端胃的患者中，可以进行单阶段或双阶段手术。在两个阶段的过程中，外科医生放置腹腔镜胃造口术管，然后在晚些时候使用成熟管作为接入点进行顺行ERCP。或者，访问和ERCP可以作为单阶段程序执行，这是我们的首选方法。没有完整远端胃的患者需要通过传入肢体（在先前的Billroth II重建的情况下）或胆胰肢（在先前胃旁路的情况下）进行逆行ERCP。通过小肠的这些程序在单个阶段中进行，因为不可能放置用于间隔进入的管（如在放置在胃残余物中的胃造口管的情况下）。大多数已发表的单阶段程序描述了通过创建腹腔镜胃造口术然后放置通常为15或18mm大小的套管针来进入排除的胃，通过该套管针将十二指肠镜引入远端胃和十二指肠用于ERCP。一旦获得访问，经胃ERCP成功率大于98％。不良事件相对较少，可与胃造口术相关（83％）或
表14.1与胃造口术相关的和ERCP相关的并发症可分类的不良事件
操作注意事项
设备
手术台应与用于胆道造影的任何射线照相设备兼容，通常是便携式C型臂。
两个监视器应放置在床的两侧，位于患者上半身的水平。
ERCP设备通常与适当的导丝，气囊导管和单独的烧灼单元一起放在便携式推车上。熟悉ERCP的训练有素的内窥镜检查技术人员应该陪同内窥镜医师担任助手。
病人准备
通常，患者仰卧在手术室桌子上，双臂被折叠以允许定位C形臂以进行胆管造影。外科医生站在病人的右侧，内窥镜医生最终站在病人的左侧。 C臂位于患者右侧并离开房间一侧，直到进行ERCP（图14.1）。
胃旁路患者通常不需要口胃管，因为胃袋非常小。
图14.1腹腔镜辅助ERCP的患者和房间设置。 C臂位于患者的右侧，内窥镜医师位于患者的左侧。在ERCP过程中放置​​额外的盖布以保持无菌
手术技术
1.腹腔镜检查通常用三个套管针进行：
a. 在脐部放置5或10毫米套管针。可以使用Veress针或开放技术进入腹部。或者，我们更喜欢光学套管针放置在中线左侧，剑突下方约18至20厘米（这允许通过直肌放置，这最大限度地降低了后续套管针位置疝的风险）。将腹部吹入15 mmHg后，插入30°或45°腹腔镜并探查腹部。
b. 在直视下，放置两个额外的5毫米套管针：一个在右上象限，一个在腹部中线到中线右侧。很少需要肝脏牵开器。
2.如果存在于上腹部，则应分开粘连，并在胃空肠造口术水平确定Roux肢。然后进行空肠空肠造口术，以确保在Roux肢体肠系膜下或空肠空肠造口术处没有内疝。如果发现内部疝气，建议从近端回肠末端运行肠道，这样可以更容易地减少肠道疝气。任何潜在的内部疝气缺损都应该用缝合线封闭。
3. 胃残余完整的患者：
a. 通常很容易识别远端胃残余，并抓住侧前壁并朝左上象限的前腹壁升高，以确保其到达（图14.2，视频14.1）。
b. 然后通过胃的前壁放置留针。 然后在左上象限中形成小的（15mm）切口。 我们更愿意通过这种伤口放置一个小的Alexis™伤口保护器（Applied Medical Resources Corp，Rancho Santa Margarita，CA）并提供留置缝线并将一小部分前胃外置。
图14.2确定了将到达腹壁的胃残余物较大曲率的合适部位
c. 大多数人会在前胃壁上放置荷包缝合线和/或在该部位通过胃造口术放置15毫米套管针或15毫米球囊尖端套管针。 或者，我们更喜欢创建胃造口术并将胃造口术壁周向缝合到皮肤表面上的伤口保护环。 通常四点固定就足够了。 这种胃造口术可直接进入胃部并消除端口的僵硬，使得操作范围更加困难。
4. 没有残胃的患者：
a. 进入需要通过小肠。 胆胰管（RYGB解剖）或近端传入肢（Billroth II解剖）将为逆行ERCP提供最直接的途径，并且在闭合后不太可能形成症状性狭窄（与Roux肢体或共同通道相比）。 选择距离Treitz韧带大约30厘米的点，该点将很容易到达左上象限（视频14.2）。
b. 在所选择的小肠部位的肠系膜侧制作窗口以通过棉脐带（或Penrose引流管）。 这个肠环的近端可以用缝合线或夹子标记以便于定向（图14.3，视频14.2）。
图14.3胆胰管周围有一条脐带，并用留置缝线标记以确定近端方向。 然后通过伤口保护器使肠外露
图14.4在ERCP期间放置额外的盖布以保持无菌屏障。 通过用止血钳固定脐带来外固定小肠。 进行肠切开以允许逆行ERCP进入
图14.5通过胆胰肢的逆行ERCP的荧光透视图。 注意十二指肠镜在十二指肠远端的位置
c. 通过小的左上象限切口（通过伤口保护器，如胃进入）抓住脐带，使小肠环外露。 在伤口保护器周围放置蓝色毛巾，并且该部位覆盖有一片Ioban（这与覆盖物一起，将在ERCP期间为无菌区域提供屏障）。 在Ioban中切出一个小孔，以便让肠道暴露出来。 将脐带固定在蓝色毛巾的两侧，以将小肠固定在适当的方向（近端肢体头部）。 用脐带固定肠而不是留下缝线允许在范围操作期间进行较少的创伤固定。 进行线性肠切开术，大到足以容纳ERCP范围（图14.4，视频14.2）。
5. C臂从患者右侧进入，为ERCP性能提供荧光成像（图14.5）。 然后内窥镜医师执行ERCP。
6. 在完成ERCP后，取消范围并将胃造口术封闭在两层永久性缝合线中。 然后将胃释放到腹腔中并关闭筋膜以允许再次充气和重新检查腹腔以确保止血。 关闭小肠（如果逆行ERCP需要小肠进入）以跨层方式分两层进行。
术后护理
患者在麻醉后恢复室（PACU）康复，通常接受观察。 如果在手术后的早晨稳定，他们会定期饮食。 我们在手术当天成功排出了约20％的患者。
ERCP困难的患者或持续或增加疼痛的患者进行实验室研究和/或成像以排除胰腺炎或穿孔。
结论
总之，腹腔镜辅助ERCP通常是安全有效的。 鉴于当前环境中胃旁路的频率，一般或减肥外科医生必须熟悉该程序。
参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management |
