34 为什么以及什么时候我喜欢痔疮和粘液固定术的去动脉化

概要

经肛门痔去动化代表了治疗二度和三度痔疮的有效方法。它在20年前引入，随后进行了许多技术调整和改进，为解决频繁的直肠病学问题带来了一个重要的“非切除”选择。从对痔疮疾病的解剖学，生理学和病理生理学知识开始，与对所获得的令人鼓舞的结果的评估相关，许多外科医生已开始将该技术鉴定为最佳折衷，因为患者满意并且术后疼痛减轻，与其他“里程碑”技术相比，与可接受的长期复发率相关。在评估该技术在选定痔疮程度中的疗效时，已经取得了获得全世界认可的重要一步：如果在经验开始时无论疾病的程度如何都能获得数据，那么许多试验开始选择特定患者获得更均匀的结果，以更好地阐明该技术的功效。本章的目的是简要总结该技术的正确适应症，以获得良好的结果并减少治疗的失败。

1 简介

当Morinaga等人（1995）首次描述了1995年内痔的痔动脉结扎（HAL）手术，许多外科医生将注意力集中在这种治疗最常见的肛门直肠良性疾病的新技术上。从那时起，研究人员和外科医生之间的合作使该过程演变为最近的经肛门痔去除动脉化（THD）与否与粘液脱垂相关联的粘液脱臼。由于其对痔疮疾病的“非手术”方法，这项创新使许多外科医生开始与其他“里程碑”程序进行比较，例如橡皮筋结扎术（RBL），传统痔切除术（CH）和钉合术痔疮固定术（SH），在术后结果和并发症发生率方面表现出不同的结果。

如今，经过近20年的跟进和辩论，THD在其他技术中占据了一席之地，并被全球公认为痔疮的有效选择，并根据问题的程度进行了具体的指示。

2 当我喜欢THD：正确的指示以避免失败

THD所依据的原则（即上直肠动脉末端分支的结扎导致血流减少和痔疮垫的收缩）使外科医生测试其对任何痔疮程度的疗效，发烧友和糟糕的结果都会在评估其真正的好处时产生一些问题。为了澄清这个问题，首先我们需要问自己何时适用于该疾病，即哪种类型的痔疮可以从THD治疗中获益。

在经验开始时（Sohn等人2001; Arnold等人2002; Bursics等人2004），许多外科医生收集的数据显示出缓解桩症状的令人鼓舞的结果，但患者样本不均匀有两个原因：存在任何痔疮程度，并且缺乏与疾病程度相关的术后结果的规范。几年后，两篇论文显示他们在治疗超过300名患者后获得了他们的结果，其中近90％患有二度或三度痔疮（根据Goligher的分类（Goligher等人，1984））。在对约60％的患者进行平均随访18和46个月后，两篇论文显示大多数患者的症状缓解（分别为80％和92％）（Scheyer等人，2006年） ; Dal Monte等人，2007年）。

2009年佐丹奴等人（2009）发表了一项系统评价，收集了16项观察性研究（11项前瞻性研究，5项回顾性研究）和1项前瞻性随机试验（Bursics等，2004），包括1996名患者。数据显示，经过至少1年的随访，10.8％的患者主诉脱垂，9.7％的患者出血，8.7％的患者排便疼痛，但只有一篇文章准确显示痔疮程度与复发之间的关系率（表示为痔脱垂或反复出血）：在这项研究中（沙耶尔等，2006），中受到二度痔疮患者6.7％，受影响的第三度痔疮患者中13.5％的患者59.3％的影响随访时，四度痔疮出现残余脱垂，2.2％的二度痔患者出现出血，6.8％的三度痔患者出血，3.7％的患者出现四度痔疮。 Dal Monte等人获得了类似的结果。 （2007年），他们证明三度痔的复发率为4.8％，三度痔的复发率为26.7％，但是这种缓冲的并发症可以通过垫子的粘膜折叠来避免，尽管这一数据没有达到统计学意义。然而，该论文证明，如果适当应用，THD可以在短期和长期随访中获得令人满意的结果。

最近发表的最大系列之一，包括800多名连续入组的患者，清楚地证实了二级和三级痔疮技术的优势，在至少11个月的随访后取得了90.3％的成功（直至57个月）。此外，数据显示复发率根据疾病程度而上升，二度痔疮为7.3％，三度痔疮为9.6％，四度痔疮为10.2％。

再一次，证明THD的正确指示必须集中在选定的病例中（Ratto等，2015）。

与进一步研究相关的这些考虑因素使意大利结肠直肠外科学会（SICCR）将该技术验证为二级和三级痔疮的潜在治疗选择。在最近的共识声明（Trompetto等人，2015）中，讨论者一致认为，当主诉不仅是出血而且还有痔疮或粘膜脱垂时，THD可能有用。事实上，在低直肠周围的去动脉化后，外科医生必须评估残留粘膜脱垂的存在，并且，如果确认，应添加粘液，作为手术的“按需”步骤，取决于其位置和严重性（Ratto 2014）。此外，人们普遍认为，与吻合器痔疮固定术（SH）相比，THD与术后疼痛明显减少相关;与传统的痔切除术（CH）相比，使用粘液固定术去动脉导致类似的术后疼痛和发病率以及类似的2年治愈率。

最近，一些研究试图证明应用于晚期痔疮的THD手术的潜在益处（即，第四度）。 Ratto等人。招募了35名患有脱垂和不可减少的痔疮但患有柔软外部垫的患者。患有坚硬和纤维性外桩或血栓性痔的患者被排除在外。 10个月后，结果令人满意，确认了94％的成功，完全控制了四分之三病例的出血，并且仅在其他病例中偶尔出现。另一方面，在不到30％的患者中观察到残余的痔脱垂，仅需要5.7％的进一步手术（Ratto等人2011）。

同样，在一个小样本（31名患者）中，Giordano等人。证明THD可以有效地治疗晚期痔疮，应用该技术的技术改进，“目标粘液固定术”（TM），包括仅在必要时添加粘膜折叠并使用不同类型的针（3 / 8针而不是5/8针）;根据作者的说法，这项创新允许外科医生精确控制每次咬合所需的组织量，这取决于痔疮的大小和任何相关的粘膜直肠脱垂（Giordano等人，2014），因患者而异。 12个月后，复发率仅为3％，而与应用标准粘液炎的其他研究相比，复发率分别为11％和9％。

尽管两项研究都取得了良好的效果，但他们提到了选定患者的小样本，随访时间相对较短。与其他技术相比，更大系列的试验似乎有必要更好地评估该技术对晚期疾病的真实疗效。

3 为什么我喜欢THD：解剖学和生理学问题

决定采用另一种技术的决定通常基于外科医生的习惯和经验，意识到这种选择可能带来的好处和潜在的并发症。创新通常被（更多）批评和（更少）好奇心所接受，尤其是如果它们对“标准技术”几乎没有任何修改。在这种情况下，THD技术与其他技术相比处于不利地位，因为痔疮病它的方法不同。如果执行的主要手术总是倾向于“破坏”痔疮组织，THD旨在通过取代痔疮垫的正常解剖结构来恢复痔丛的正确生理学。引入的新奇之处在于外科医生不需要“移除”痔疮（如传统的痔切除术）或部分直肠粘膜（如吻合器痔疮切除术），但只需要对所涉及的结构进行“重建”即可获得最佳临床效果。这种疾病，通常与肛肠手术相关的并发症风险降低约0％。正如所证明的那样，重新定位痔疮垫而不是切除它们也传达了恢复这些结构在节制机制中的生理作用的优点，因为确实已经证明垫子有约15-20％的比例。肛门静息压力可作为“塞子”，确保完全关闭肛管。 THD传达的另一个优点是该手术允许在齿状线上方区域准确应用缝线，从而最大限度地降低术后疼痛和并发症的风险（Giordano等人2009; Lestar等人1989）。此外，令人感兴趣的是，既没有报告粪便尿急也没有报告大便失禁，这证实THD方法的使用是可靠的并且对控制机制没有害处（Ratto等人2011）。在选择痔疮疾病治疗时必须考虑这些因素，因为肛门直肠手术可能会影响患者的生活质量。

例如，与钉合痔疮固定术相比，一些研究表明，术后疼痛和长期复发率方面的技术没有显著差异，但接受SH的患者的晚期并发症发生率较高，如肛门疼痛，深部直肠脓肿，粪便急迫性尿失禁，排便障碍，以及直肠乙状结肠血肿和腹腔积血。所有这些罕见但定义明确的主要并发症可能主要与直肠壁的“盲目”切除有关，而THD手术的“非切除”方法可以避免这些危险。此外，THD装置比用于SH手术的吻合器相对便宜，并且现在成本评估是外科医生在他的选择中必须考虑的另一个问题（Infantino等人2012; Giordano等人2011; Leardi等人。 2016; Cheetham等人2000; Molloy和Kingsmore 2000; Maw等人2002）。

由于相同的解剖学 - 生理学原因，与传统痔切除术（CH）的比较表明，脱垂痔疮的切除可能使患者暴露于肛门失禁，与需要止痛药给药的术后疼痛的发生率相关，如从开始以来所证明的那样。经验（Sohn等人2001; Bursics等人2004）和以下研究（Giordano等人2009; Ratto等人2010; Zampieri等人2012）。
 
此外，人们普遍认为CH可能对晚期痔疮有用，而THD疗效仍存在争议（Trompetto等，2015）。

4。结论

选择具有“靶向粘液固定术”的THD治疗脱垂痔疮代表了恢复肛门直肠生理学而不破坏其中一种成分的尝试。经过20年的经验，它被广泛接受为二级和三级痔疮的有效治疗方法，与其他手术方案相比，可以保证症状缓解，并发症的比例很小。

参考：Hemorrhoids (Coloproctology)