概要
1.人喉部具有复杂的结构组织，其框架的特征在于外部软骨骨架和喉部不同区域中的各种排列的内部结缔组织。
2.这个由软骨，韧带和肌肉组成的框架有助于人体喉部的生理功能。
3.该框架还至少在初期确定了喉部炎症和肿瘤的生长和扩散。
4.具有很少间隙的致密紧密组织，例如软骨或致密纤维组织，或多或少地作为侵入癌的有效屏障。
5.通过从喉部的外侧和内侧观察，了解喉内结构和隔室以及组织解剖是非常重要的。
6.对喉部的三维结构，隔室，组织学和组织病理学的了解对于喉科和声学外科是必不可少的。
8.1简介
人体喉部的作用是保护较低的气道，呼吸和发声。人喉部具有复杂的结构组织，其框架的特征在于外部软骨骨架和喉部不同区域中的各种排列的内部结缔组织。该框架由软骨，韧带和肌肉组成，有助于人体喉部的生理功能。此外，该框架至少在最初确定了喉部炎症和肿瘤的生长和扩散。具有很少间隙的致密紧密组织如软骨或致密纤维组织或多或少地作为侵入癌的有效屏障。
Pressman指出了人喉部粘膜下结缔组织隔室的存在，并通过注射染料和放射性同位素对其进行了研究。
通过从喉部的外部和内部（管腔的粘膜）观察来理解喉内结构和隔室以及组织解剖是非常重要的。了解喉部的三维结构，隔室，组织学和组织病理学对于喉科和声学外科是必不可少的。
8.2前部连接肌腱
Ridpath指出，有一个小的纤维状突起，位于甲状软骨内表面的中线上，用于插入声带。由于Broyles将这种纤维组织描述为前连合肌腱，因此该术语（不包含在Terminologia Anatomica中）通常用于医生之间。
肌腱被定义为不可识别的纤维索或可变长度的带，其将肌肉的肉（收缩）部分与其骨附着或其他结构连接。根据这个定义，前连合肌腱不是真正的肌腱。
前连合肌腱起源于甲状腺上方切口尾侧大约9至11毫米，包括甲状软骨后表面中线的上四分之三（图8.1） 。前连合肌腱的上四分之一是厚的。它在声门的高度上也很厚。它的宽度为1.2-4毫米，在上四分之一和声门水平处更宽。前连合肌腱由胶原纤维组成。纤维组织与下层甲状软骨融合（图8.2）。在甲状软骨中线的上四分之三处的二面角处不存在内软骨膜。前连合肌腱有血管（图8.3）。
图8.1（a）人类成人喉和前连合肌腱的Midsagittal部分（Elastica van Gieson染色）。 （b）（a）中的B区
会厌软骨通过介入的甲状腺动脉韧带和前连合肌腱与前面的甲状软骨连接（图8.1和8.2b）。
图8.2（a）人类成人喉和前连合肌腱的横切面（黄色虚线包围的区域，Elastica van Gieson染色）。 （b）甲状腺上切口水平（a级B级）。 （c）在喉室的水平（a中的C级）。 （d）在声门的水平（a中的D级）。 （e）在声门的水平（a中的E级）。 （f）在subglottis水平（a中的F级）。 （g）在subglottis水平（a级G）
图. 8.2 (续)
图8.3前连合肌腱中的血管（苏木精和伊红染色）
 
在喉室水平（图8.2c），甲状软骨后表面的中线仅覆盖有薄的喉粘膜。
在声门水平（图8.2d和e），声带的振动部分（膜部分）通过介入的前黄斑黄斑和前连合肌腱与前面的甲状软骨牢固连接。
在舌下水平（图8.2f和g），弹性圆锥与前面的甲状软骨连接。随着水平的进入，前连合肌腱消失。另一方面，内软骨膜存在于甲状软骨中线的二面角处，并且圆锥弹性体附着于甲状软骨的内软骨膜。
8.3前路肌腱的生理和临床意义
8.3.1喉功能
形成喉腔的内部结缔组织，例如韧带，通过介入的前连合肌腱牢固地连接到甲状软骨。此外，声带通过前连合肌腱与前面的甲状软骨牢固连接。
从生理学的角度来看，这些结构在咳嗽，发声等期间可能承受强烈的声门下压力。
8.3.2前部连锁癌
喉癌经常突破到甲状软骨的前中线（图8.4）。这有一些解剖学原因。首先，如果肿瘤占据前连合，则它比软骨上的任何其他位置更接近软骨框架;其他地方的肌肉和软骨膜干预。第二，在中线仅纤维性前连合肌腱将粘膜与软骨分开。前连合癌沿着前连合肌腱扩散到甲状软骨中，其中软骨膜不干预。第三，如果肿瘤在肿瘤周围扩散，它可以很容易地穿透环状框架中的一个弱点环甲膜韧带。此外，甲状软骨的中间部分通常是骨化的（图8.1）。癌症侵入优先发生在软骨的骨化区域。
8.3.3中线侧位成形术（II型成形术）
当进行内收肌痉挛性发声障碍的中线侧向成形术时，对甲状软骨中线的二面角进行手术治疗非常重要。
为了使前连合处具有适当的宽度，重要的是将前连合肌腱分开到中线并扩散声门，同时确保肌腱保持附着于双侧甲状软骨（图8.5）。
图8.4（a）具有前连合癌（苏木精和伊红染色）的人类成人喉部的冠状切面。 （b）癌侵入甲状软骨的骨化部分（箭头）（a区域B）
8.4环甲韧带
环甲韧带在甲状软骨的中间部分和环状软骨之间延伸（图8.6）。重要的是要注意，韧带不会穿过甲状腺和环状软骨之间的间隙的所有方面。偶尔，使用不正确的术语“环甲膜”并加强对韧带的不正确的解剖学理解。
环甲韧带由胶原和垂直延伸的弹性纤维组成。韧带的两端逐渐进入甲状软骨和环状软骨的软骨膜。甲状腺上动脉的环甲膜支在环甲软骨韧带的中间部分穿透（图8.7）。
在环甲韧带的上部，弹性圆锥附着在韧带后面。向下移动，它们之间的边界没有明确界定。
图. 8.5 中线侧向化甲状腺成形术和手术管理甲状软骨中线的二面角
图. 8.6 环甲韧带的模式
图. 8.7 环甲韧带的横切面（苏木精和伊红染色）。血管如甲状腺上动脉的环甲分支和淋巴管穿透环甲韧带的中间部分
8.5环甲膜韧带的生理和临床意义
甲状软骨通过环甲状腺关节（关节）和环甲状腺韧带连接到环状软骨。环甲状腺关节（关节）的运动受到环甲韧带的限制。
血管和淋巴管穿透环甲韧带的中间部分。喉癌，特别是前连合癌，经常突破到环甲膜韧带的这一部分。
环甲韧带存在于中间部分，两侧没有屏障（韧带）。环甲韧带的外侧部分直接连接到声门空间。因此，癌通常通过该区域扩散到喉外，该区域是喉部框架中的弱点之一。
8.6声带韧带和环声膜（环状软骨膜）
圆锥弹性纤维是从前连合肌腱辐射出的扇形粘膜下纤维膜（图8.8）。从这个起源，它运行到环状软骨的上边界和杓状软骨的声音过程。双侧圆锥形弹性体形成圆锥形;因此，该纤维膜被称为圆锥弹性纤维。双侧圆锥弹性融合与中位环甲韧带融合。圆锥弹性纤维由胶原和弹性纤维组成。
在哺乳动物中，只有人类才有声带。声带韧带通过介入的前部和后部斑点状黄斑在前连合肌腱和杓状软骨的声带过程之间运行（图8.8）。弹性圆锥的自由上边缘变厚以形成声带韧带。声带韧带横向延伸到甲状腺肌肉筋膜。
 
8.7声带韧带和穹隆弹性的生理和临床意义
在哺乳动物中，只有人类成年人具有分层结构，并且这种结构对于发声的声带振动是必要的。成人声带具有由上皮组成的分层结构;固有层的浅层，中层和深层;和发声肌肉。固有层的中间层和深层形成声带韧带。
在发声期间，圆锥弹性元件有效地将气流集中在膜状声带上。此外，弹性圆锥和声带韧带在发声期间支持声​​带，并在咳嗽，发声等期间承受强烈的声门下压力。
弹性圆锥是抵抗癌侵袭的屏障（图8.9和8.10）。 癌由弹性圆环限定的空间包含。
8.8 Reinke空间
Reinke空间是上皮和声带之间的潜在空间。 这个空间之前由Reinke描述，并被称为“Reinke的小袋。”Pressman观察到注射的染料保留在声带边缘区域并在那里描述“声带囊”。 Reinke空间被称为声带粘膜固有层的浅层。
图. 8.8 从上面看的声带韧带和圆锥弹性的模式
图. 8.9 人类成人喉部的冠状切面与上区癌（苏木精和伊红染色）。 （a）癌侵入了声带和室褶皱。 （b）癌症破坏大部分甲状腺肌肉。 癌由包含在由弹性圆锥（箭头）向内侧限定的空间内。 癌与上覆粘膜的粘膜下分离显示，舌下部仍然完整（a区域B）。 （c）癌已延长喉心室并侵入甲状软骨的骨化部分（箭头）（a区域C）
图. 8.10 人类成人喉部的冠状切面与声门癌（苏木精和伊红染色）。 （a）声门癌侵犯了声门下和喉室。 （b）癌表面沿着弹性圆锥（a区域B）表面侵入舌下。 （c）喉上动脉和静脉穿透甲状腺孔（a区域C）
图. 8.10 (续)
Reinke空间沿着声带的整个长度延伸，除了存在斑点状黄斑的前端和后端。 Reinke空间（固有层的浅层）的相对厚度沿着声带的长度变化。该层在膜性声带的中点处最厚，并且朝向前部和后部变薄。
Reinke水肿是声带的常见疾病，最终导致语音质量的变化。膜状声带的整个长度变得水肿和肿胀。组织病理学上，主要特征是Reinke空间水肿。该疾病的发病和发展的机制仍不清楚。然而，血管通透性的脆弱性和改变被认为会导致Reinke空间水肿，这可能会发展为Reinke水肿。
 
8.9 Reinke空间的生理和临床意义
8.10 甲状软骨韧带
人声带粘膜固有层的粘弹性，特别是Reinke空间（固有层的浅层）决定了振动行为。 Reinke空间中细胞外基质的三维结构对于人声带粘膜的粘弹性是必不可少的。此外，不仅细胞外基质的三维结构而且它们在Reinke空间中的定性和定量性质对作为振动组织的人声带粘膜的物理性质具有影响。见第10章，“人类成人声带粘膜中的细胞和细胞外基质”。
Reinke水肿是声带的常见疾病，最终导致语音质量的变化。
甲状腺韧带不包括在标准解剖学术语中，但由Tucker和Smith描述。
甲状腺韧带从声带韧带扇出到甲状软骨（图8.11）。 它转变为甲状软骨的内软骨膜，进入甲状腺肌肉和声带的筋膜（图8.12）。 前前空间与下方的声门空间相邻，并与甲状腺韧带分开; 然而，甲状腺韧带在后上方消失，并且两个空间没有明确地相互描绘。 甲状腺韧带由胶原蛋白和弹性纤维组成。
图. 8.11 从上方观察甲状软骨韧带的形态
图. 8.12 （a）在声带的前后中点处的人类成人喉部的冠状切面（Elastica van Gieson染色）。 （b）甲状腺功能亢进韧带是前期声门空间和声门下空间（a区域B）之间的边界。它转变为甲状软骨的软骨膜
8.11甲状腺韧带的生理和临床意义
8.12四角膜和室韧带
        
声带悬垂在甲状软骨的甲状腺功能上。甲状腺韧带加强了喉室的底部。
癌症包含在由甲状腺韧带束缚的空间内。甲状腺功能亢进韧带是一种屏障，可防止癌症从前脑室入侵到声门后空间，反之亦然。见第20章，“Larynx空间”。
四角膜不是片状，而是由在室褶皱中运行的胶原和弹性纤维组成的结缔组织（图8.13和8.14）。
四角膜附着于甲状腺动脉韧带的外侧边缘（图8.13b），在心室褶皱的腺体周围向后延伸（图8.13c），并通过心室褶皱和杓状褶皱继续 杓状软骨内侧和前表面的软骨膜（图8.13d）。 据报道，四角膜继续上面的耳聋韧带和下面的心室韧带。 但是，他们的边界没有明确界定（图8.14b）。
图. 8.13 （a）人类成人喉部在心室褶皱水平的横切面（Elastica van Gieson染色）。 （b）四边形
图. 8.13 (续)
图. 8.14 （a）人类成人喉部的冠状部分（Elastica van Gieson染色）。 （b）四角膜在室褶皱的喉腺之间运行，并未明确描绘为心室韧带（a区域B）
四角膜是围绕心室褶皱的腺体运行的结缔组织;因此，它是阻止癌症侵袭和炎症扩散的屏障。
8.13四角膜和室韧带的生理和临床意义
四角膜加强室折叠。
 
8.14甲状舌骨膜
甲状舌骨膜是在甲状软骨薄层的上表面和舌骨的下表面之间运行的结缔组织。甲状舌骨膜由胶原和弹性纤维组成。
膜的两端进入甲状软骨的软骨膜和舌骨的骨膜。前胸腔空间被甲状舌骨膜和甲状软骨向前包围。上喉动脉和静脉和淋巴管穿透甲状软骨上部角膜前面的甲状舌骨膜。他们遇到了喉头和下咽部。
8.15甲状舌骨膜的生理和临床意义
甲状舌骨膜环绕前脑膜腔，使吞咽术在吞咽过程中更有效地发挥作用。癌症有时最初通过穿透甲状舌骨膜的血液和淋巴管生长并扩散到喉部（图8.15）。
8.16 Larynx空间
空间被定义为身体的任何划分部分，表面区域，组织片段或腔体。人喉部的空间是由脂肪组织和松散的弹性和胶原纤维组成的松散的乳晕区域。
人喉部的主要喉部空间是前期声门空间，声门下空间和环状区域。这些空间在临床上非常重要，并且是常用的术语;但是，它们不包括在标准解剖学术语中（Terminologia Anatomica）。
这些喉部空间的分布对于跟踪喉癌的扩散是重要的，并且它们可能的生理和功能意义也是有意义的。见第20章，“Larynx的空间”。
8.17 Larynx空间的生理学和临床意义见第20章，“Larynx空间”。
8.18喉软骨
喉软骨是喉部的框架和隔室。
主要的喉软骨是甲状腺，环状软骨，杓状软骨和会厌软骨。在喉软骨中，只有杓状软骨由两种类型的软骨组成，即弹性软骨和透明软骨。甲状腺和环状软骨由透明软骨组成。会厌软骨由弹性软骨组成。透明软骨可以在老年人中骨化，但弹性软骨在一生中不会骨化。
图. 8.15 （a）具有低咽癌（苏木精和伊红染色）的人类成人喉部的横切面。 （b）癌通过血管和淋巴管穿透甲状舌膜并从喉部扩散（箭头）。 由于癌周围的纤维组织（a区域B），甲状舌骨膜无法清晰描绘
甲状腺孔是一种喉部异常，是位于甲状软骨后上部椎板内的先天性线状开口（图8.10a和8.10c）。 上喉动脉和静脉以及喉上神经的内分支通过甲状腺孔。 甲状腺孔不是罕见的喉部异常，在Kirchner收集的39％（47/121）冠状切片标本中发现。
图. 8.16 （a）具有声门上型癌（苏木精和伊红染色）的人类成人喉部的横切面。 （b）癌侵袭不会穿透弹性软骨。 癌扩散到会厌软骨周围或通过会厌软骨中的孔扩散到前室（B区域B）
图. 8.17 具有下咽癌（苏木精和伊红染色）的人类成人喉部的横切面。 （a）梨状窦癌沿甲状软骨侵入声门腔。甲状腺韧带成为抵抗癌侵袭的屏障。 （b）癌可通过甲状腺孔扩散到喉部
8.19生理和临床
喉癌的意义
软骨
喉部是一种复杂的结构组织，具有框架，其特征在于外部软骨骨架，其在不同区域中以各种排列悬挂内部结缔组织。
杓状软骨中的弹性软骨部分在人类声门的生理功能中起重要作用。见第9章“人类声门的组织解剖学”。
 
癌症侵袭通常发生在透明软骨的骨化区域（图8.9）。另一方面，透明软骨和弹性软骨的非骨化区域的侵入很少见（图8.16）。
通过环甲膜韧带外侧的甲状腺和环状软骨之间的间隙，声门下空间与前喉组织相连。 因此，癌通常通过该部分扩散到喉外，这是喉部框架中的弱点之一。
癌症有可能通过甲状腺孔侵入并扩散到喉外（图8.17）。
图. 8.18 内窥镜检查喉部有急性会厌炎（59岁女性）。 （a）会厌的舌面表现出水肿性炎症和肿胀。 （b）水肿性炎症从会厌扩散到杓状褶皱和杓状，并且上斜（喉的前庭）变窄。 然而，喉部的隔室（四角膜等）阻止其扩展到室褶皱和声带粘膜
图. 8.19 炎症通路在急性会厌炎中传播。 炎性渗出物从会厌的舌面（咽）沿四角膜外的箭头方向向下扩散
(图. 8.20f). 粘膜被前面的舌扁桃体包围，下方由舌咽会厌韧带包围，后面由会厌软骨包围。前脑空间以舌咽会厌韧带为界。
一旦在会厌的前下部（谷）周围发生严重炎症（图8.21和8.22a），毛细血管的通透性就会增加。因此，出现纤维蛋白水肿（图8.22b）。由于炎性渗出物不能向下延伸到前脑膜腔（图8.22c）或向后延伸到会厌软骨（图8.22d），因此它向下延伸到会厌和声门上的舌面周边，包括松散的结缔组织杓状褶皱和杓状软骨组织（图8.19和8.20）。此外，它会影响口咽和下咽部。渗出物也存在于喉部深层疏松的结缔组织中，向下延伸至甲状腺，甲状腺，杓状，杓状肌。然而，喉部的隔室（四角膜等）阻止其延伸到会厌的喉部表面，心室褶皱（图8.20d）和声带粘膜（图8.20e）。因此，喉部气道的阻塞通过来自外部的压力在声门上区域发生。
8.20隔间和喉部炎症性疾病
8.20.1急性会厌炎
急性会厌炎（图8.18）是一种致命疾病，患者病情进展迅速，导致严重的呼吸道阻塞（图8.19）。
会厌的前下部（谷）（图8.20a）由疏松结缔组织和大量血管以及毛细血管组成。
实际的气道阻塞与其中急性炎症的深度延伸有关
图. 8.20 人类成人喉部和声门上腔室的横切面（Elastica van Gieson染色）。 （a）在谷级别（图8.19中的A级）。 （b）在杓会厌的褶皱的水平（图8.19中的B级）。 （c）在杓状体水平（图8.19中的C级）。 （d）在室褶皱水平（图8.19中的D级）。 （e）声带水平（图8.19中的E级）。 （f）会厌的前下部（谷）由疏松的结缔组织组成，并且有大量的血管和毛细血管（箭头）（a中的区域F）。 （g）炎性渗出物延伸到杓状褶皱中的疏松结缔组织（箭头）（c中的区域G）。 （h）炎性渗出物延伸到心室褶皱四角膜外的疏松结缔组织（箭头）（d区域H）
图. 8.20 (续)
图. 8.21 成人急性会厌炎（尸检标本，49岁男性）（照片由Seiich Nakata博士提供）。 会厌，杓状褶皱和杓状软骨的舌面呈水肿和肿胀（箭头）。 另一方面，会厌前的空间是完整的。 舌骨下韧带，会厌，室褶皱和声带的喉面轻度发炎
图. 8.22 急性会厌炎的组织病理学（苏木精和伊红染色）。 （a）会厌舌面的粘膜。在上皮下面存在致密细胞积聚的炎性细胞，例如中性粒细胞（原始×200）。 （b）会厌舌面的粘膜。具有纤维蛋白的急性炎性渗出物渗入粘膜并形成水肿（原始×200）。 （c）舌骨下的韧带和会厌前的空间。炎性渗出物延伸到舌骨下的韧带上方。然而，韧带，致密的纤维组织，作为炎性渗出物入侵的屏障，并且前脑空间保持完整（原始×25）。 （d）会厌喉表面的粘膜。炎性渗出物不会向后穿透会厌软骨。因此，会厌喉表面的粘膜仅轻微发炎（原始×200）声门炎，而不是会厌本身的肿胀。因此，从病理学观点来看，术语“急性上睑下垂炎”优于“急性会厌炎”。由于会厌的前下部的组织结构，发生急性会厌炎（上睑下炎）。在急性会厌炎中，急性炎症和水肿沿着上区的隔室延伸。
图. 8.22 (续)
8.20.2声门下喉炎（哮喘）
在圆锥弹性下方和腔内的腺体和乳晕组织的解剖学区室与描述为声门下喉炎或哮喘的临床现象相关（图8.23）。
图. 8.23 内窥镜检查喉部急性声门下喉炎（61岁女性）。 舌下肿胀（箭头）; 然而，声带（Reinke空间）是完整的
图. 8.24 人类成人喉部的冠状部分（Elastica van Gieson染色）。 急性声门下喉炎发生的声门下肿胀（箭头）是由于弹性圆锥下松散结缔组织水肿引起的
人喉部的环状软骨区域是由脂肪组织和松散的弹性和胶原纤维组成的牙龈下的疏松结缔组织（乳晕组织）区域（图8.24）。 观察到环状软骨区域是由环状软骨（环状软骨弓）的软骨膜，圆锥形弹性纤维和声门下粘膜的纤维层包围的三角形区域。 环状软骨区域存在许多血管。
 
在急性声门下喉炎的情况下发生的声门下肿胀是由于在弹性圆锥下面的这种疏松结缔组织的水肿。
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