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耻骨后膀胱外前列腺切除术 | ⑴耻骨后膀胱前显露前列腺，实际操作中可在全部游离膀胱前的疏松组织前估计前列腺的大小、位置、和手术部位的深度，可以改为经膀胱，因患者耻骨位置过高导致手术操作中缝合止血等难度加大。 | | ⑵缝扎前列腺静脉丛，前列腺静脉丛一般可用电刀直接电凝止血即可，少数静脉丛丰富或者粗大的需要结扎，切开前列腺包膜时注意前列腺动脉出血，均能看到，一般位于前列腺4、8点位置，可用电凝止血。 | | ⑶向上、下分离包膜，多数前列腺能用止血钳直接分离，分离间隙明确后进入手指，按一般前列腺剜除的方法取出腺体，有时前列腺增生腺体和包膜粘连，可在直视下电刀切离， | | | | | | | | ⑺切除残留腺体，在切除残留腺体的同时需要做前列腺窝内的修整和止血，一般出血部位在膀胱颈粘膜上，电凝即可，窝内出血一般不需特殊处理，有必要可压迫， | | ⑻视情况楔形切除膀胱颈后缘，扩大膀胱颈口，同时在膀胱颈部切口如果过大则需要缝合缩小以利于缝合， | | | | | | | | ⑿这个图是从手术学上扫描来的，根据我们做下来的情况看，把气囊放到膀胱内牵引在耻骨后膀胱外前列腺切除术 | 中的效果要好得多，一是避免了窝内出血进入膀胱，二是牵引压迫更有利前列腺部尿道成形。 |
[手术步骤] 1.体位 仰卧位，头稍低，两腿略分开。 2.切口 自脐下2cm处开始，向耻骨上缘作一长8～10cm纵切口。将腹直肌及锥状肌向两侧拉开。 3.显露前列腺
用包湿纱布的手指将腹膜反折向上推开，也可用纱布钳夹纱布球将耻骨与前列腺间的脂肪从耻骨前列腺韧带推开，以显露前列腺的前面及前列腺前静脉丛。推开时，应避免损伤耻骨联合旁及前列腺前静脉丛[图1 ⑴]。 4.切开前列腺包膜 在前列腺两旁各塞纱布一条，以固定和垫起前列腺体。用小弯圆针及黑细丝线，沿膀胱颈及其下1.5处分两排穿过前列腺包膜，结扎前列腺静脉丛的各条静脉，然后在两排结扎线之间切断血管。 在两排结扎线之间，离膀胱前列腺交界1cm处，作一长3～5cm横切口，切开前列腺包膜，直达腺体。包膜上出血点，用细丝线缝扎[图1 ⑵]。 5.切除前列腺 止血后，用弯剪刀在切口内上下两端分离[图1 ⑶]，再用右手示指伸入腺体和包膜之间，分离腺体尖部、两侧叶及膀胱颈部。腺体尖端部的尿道用剪刀剪断或捏断[图1 ⑷～⑹]，将腺体自切口取出。随后，用热盐水纱布填入腺窝内压迫止血，仔细检查切除的腺体是否完整。 6.切除残留腺体，探查膀胱 10分钟后，取出纱布，检查出血点，以长止血钳夹住，用细肠线结扎。复查腺窝内，如有残留腺体，应用剪刀剪除[图1 ⑺]。再将手指经膀胱颈伸入膀胱探查，如有结石，则用取石钳取出。 7.楔形切除膀胱颈后缘、扩大膀胱颈口 若膀胱颈口过份狭小，不能容示指通过，为防术后发生排尿不畅，可在膀胱前列腺交界的后缘做楔形切除，切口边缘用肠线连续缝合，以扩大膀胱颈口[图1 ⑻]。 8.将导尿管气囊置入腺窝 由尿道插入20～24号30ml容量的气囊导尿管（选用的气囊大小应根据前列腺的大小），气囊必须置于腺窝内，导尿管尖端伸入膀胱内[图1 ⑼]。 9.缝合包膜 用1-0号铬制肠线间断缝合前列腺包膜切口6～7针[图1 ⑽]；如裂口较大也可连续缝合，再在缝线之上，作数针加强缝合。然后，用丝线将前列腺包膜外组织间断缝合[图1 ⑾]。 10.盐水充满、拉紧气囊导尿管将生理盐水30ml注入气囊后拉紧导尿管以压迫腺窝止血。然后，用湿热生理盐水经导尿管冲洗膀胱，将小凝血块冲洗干净，直至回流液清晰或稍带浅红色为止[图1 ⑿]。 11.缝合切口 取出前列腺两旁的纱布，用温生理盐水冲洗伤口，耻骨后间隙置负压引流，然后逐层缝合。 | 
