执业医师技能考试中妇产科常考要点

病历一：患者，女，23岁，20岁结婚。反复白带增多4年余，**后出血3个月。4年前发现白带增多，淡黄色黏稠，服抗生素好转。2月前在当地卫生所就诊，诊断为"宫颈糜烂、阴道炎"，阴道局部上药抗炎治疗症状无改善。l周前再次就诊发现宫颈赘生物转诊而来。既往身体健康。婚前l年开始有**，21岁、22岁两次阴道分娩。否认多个性伴侣。

查体：一般状况好，无贫血貌。阴道黏膜光滑，穹隆清晰可见，宫颈中度糜烂，下唇见菜花样赘生物，直径约3．5cm，质脆易出血。子宫两侧软，未及增厚或包块。

宫颈细胞学检查：高度鳞状上皮内瘤变，不除外浸润癌。宫颈赘生物活检：高分化鳞癌。

评分要点：（总分22分）11分钟

一、诊断及诊断依据(8分)

(一) 诊断 宫颈鳞癌I b1期(4分)

(二) 诊断依据 (4分)

1.女性，**时间较早、两次阴道分娩1分

2.有阴道排液和接触性出血，查体见到宫颈赘生物1分

3.组织活检证实为鳞癌，未发现阴道及宫旁扩散，故为I b1期 2分

二、鉴别诊断(6分)

1、子宫颈糜烂：可有月经间期出血，或接触性出血，阴道分泌物增多，可作阴道脱落细胞学检查或活体组织检查以明确诊断。2分

2、宫颈湿疣：现现为宫颈赘生物，表面多凹凸不平，有时融合成菜花状，可进行活检以鉴别。2分

3、子宫内膜癌：有阴道不规则出血，阴道分泌物增多。子宫内膜癌累及宫颈时，检查时颈管内可见到有癌组织堵塞，确诊须作分段刮宫送病理检查。1分

4、功能失调性子宫出血；更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质。1分

三、进一步检查(4分)

1.子宫颈刮片细胞学检查：是发现宫颈癌前期病变和早期宫颈癌的主要方法。1分

2.宫颈和宫颈管活体组织检查：宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。1分

3.阴道镜检查：阴道镜不能直接诊断癌瘤，但可协助选择活检的部位进行宫颈活检。1分

4.宫颈锥形切除术在活体组织检查不能肯定有无浸润癌时，可进行宫颈锥形切除术。1分

四、治疗原则(4分)

1.I b1期，可采取根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫，患者年轻，可保留双侧卵巢。术后病理如果发现分化差、宫颈深肌层浸润、脉管受累等高危因素，可加放疗。2分

2.如有手术禁忌，可直接放疗。2分

得分秘籍：早婚+阴道排液、接触性出血+宫颈赘生物+活检=宫颈癌。

病历二：女21未婚，突发右下腹痛两小时！运动后开始，伴恶心吐，查体！右下腹包块囊实！张力高，尤其蒂部！B超时右下腹多大多大包块！血尿常规正常！

（右侧卵巢囊肿扭转）

评分要点：(总分22分)

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断(4分)

初步诊断：卵巢囊肿蒂扭转4分

(二)诊断依据(4分)

1.活动后突然出现右下腹疼痛，伴恶心呕吐；2分

2.右附件区子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动受限。子宫右角有压痛。2分

二、鉴别诊断(6分)

1.异位妊娠破裂可表现为急性下腹痛及恶心呕吐。但异位妊娠破裂常伴停经、阴道流血；β-hCG(+)；B型超声可协助诊断。2分

2.卵巢囊肿破裂可表现为急性下腹痛。应表现为原有的肿物缩小或消失，本例既往无卵巢囊肿病史，妇科检查子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物。2分

3.急性盆腔炎可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。如形成输卵管卵巢囊肿或脓肿时，包块常呈不规则形。B型超声可协助诊断。2分

三、进一步检查(4分)

1.B型超声检查；2分

2.血清CAl25检测；1分

3.术前常规化验。1分

四、治疗原则(4分)

确诊后立即开腹手术。4分

得分秘籍：女性+排便后+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物=卵巢囊肿蒂扭。

病历四：患者女，26岁，已婚。
患者因“下腹部疼痛9小时伴发热恶心”入院。
患者平素体健,月经规律，末次月经2012年5月28日，患者于今日早晨约6时许突然下腹疼痛不适，呈刀割样，伴有恶心欲吐，疼痛持续约1－2小时，体温37.5°C，用药后疼痛有所好转，但恶心加重。刻下:下腹部疼痛,低热,无咳嗽,恶心，无呕吐,无胸闷心慌,大小便正常.
查体合作，对答切题。听诊：心肺未见明显异常，腹平软，肝脾肋下未触及，左侧附件区有压痛，妇检：外阴发育正常，阴道畅，粘膜完整，宫颈光滑，宫颈举痛阳性，宫体前位，左侧附件区触及一囊性包块，大小约5CM，张力大，活动一般，压痛及触痛阳。
彩超见：子宫大小正常，宫壁回声均匀，宫内膜厚约0.6cm，左侧附件区见一大小约 5.7x5.1cm的无回声，界清壁薄，后方回声增强。盆腔无积液。
血常规示：WBC 15.94x10/9,粒细胞总数 14.61x10/9,粒细胞百分比 91.7.
心电图 窦性心律，HR 110次/分。

1.诊断

2.诊断依据
3.鉴别诊断
3.进一步检查
5.治疗原则

病历四：患者女，26岁，已婚。
患者因“下腹部疼痛9小时伴发热恶心”入院。
1.诊断：卵巢囊肿蒂扭转
2.诊断依据 1.患者因“下腹部疼痛9小时伴发热恶心”入院。 2.查体：左侧附件区有压痛，左侧附件区触及一囊性包块，大小约5CM，张力大，活动一般，压痛及触痛阳。3.辅查：彩超见：左侧附件区见一大小约 5.7x5.1cm的无回声，界清壁薄，后方回声增强。血常规示：WBC 15.94x10/9,粒细胞总数 14.61x10/9,粒细胞百分比 91.7.
3.鉴别诊断 1.宫外孕 2.输尿管结石 3.黄体破裂
3.进一步检查 尿TT ，血hcg，腹部平片
5.治疗原则 1.一般治疗，生活指导。2.病因治疗，常规术前检查，急诊剖腹探查术，防治并发症。

病历五：
患者，女，40岁，已婚。
患者因“停经56天阴道流血7天伴下腹疼痛2天”入院。
患者平素体健,月经规律,5/30天,量中.患者末次月经2012年3月9日，量如常，约7天开始阴道流血，开始血量较少，患者以为是月经来潮未给予重视，2天前患者于劳动时突然下腹部疼痛，以右下腹为主，呈撕裂样，疼痛持续约半小时后有所缓解，患者遂于外地医院就诊，当时查尿TT（+），彩超提示1.右侧附件区实质非均质性肿块 2.右侧卵巢小囊肿 3.陶氏腔积液 4.宫颈管纳囊。般健康状况：一般 ， 结扎手术史，
腹平软，左下腹压痛，反跳痛不明显.肝脾肋下未触及，双下肢无水肿无疼痛，NS（--），
妇检:阴道畅，粘膜完整，少量血染，宫颈轻糜样外观,宫颈摇摆痛阳性，宫颈举痛阳性，右侧附件触及包块,大小约6.0CM,轮廓不清，压痛阳性，左侧附件阴性。
后穹隆穿刺见暗红色不凝固血液样液体。
辅查: 5月4日外院彩超见：右侧附件区一实质非均质性团块，大小约51x44mm，PD：团块周边可见血流信号，右侧卵巢内可见一包膜完整的无回声暗区，大小约24x18mm。陶氏腔可见范围约55x15mm液性暗区。右下腹阑尾区未见明显异常病变回声。
尿TT（+）。

1.诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.治疗原则

病历五：
患者，女，40岁，已婚。
患者因“停经56天阴道流血7天伴下腹疼痛2天”入院。
患者平素体健,月经规律,5/30天,量中.患者末次月经2012年3月9日，量如常，约7天开始阴道流血，开始血量较少，患者以为是月经来潮未给予重视，2天前患者于劳动时突然下腹部疼痛，以右下腹为主，呈撕裂样，疼痛持续约半小时后有所缓解，患者遂于外地医院就诊，当时查尿TT（+），彩超提示1.右侧附件区实质非均质性肿块 2.右侧卵巢小囊肿 3.陶氏腔积液 4.宫颈管纳囊。般健康状况：一般 ， 结扎手术史，
腹平软，左下腹压痛，反跳痛不明显.肝脾肋下未触及，双下肢无水肿无疼痛，NS（--），
妇检:阴道畅，粘膜完整，少量血染，宫颈轻糜样外观,宫颈摇摆痛阳性，宫颈举痛阳性，右侧附件触及包块,大小约6.0CM,轮廓不清，压痛阳性，左侧附件阴性。
后穹隆穿刺见暗红色不凝固血液样液体。
辅查: 5月4日外院彩超见：右侧附件区一实质非均质性团块，大小约51x44mm，PD：团块周边可见血流信号，右侧卵巢内可见一包膜完整的无回声暗区，大小约24x18mm。陶氏腔可见范围约55x15mm液性暗区。右下腹阑尾区未见明显异常病变回声。
尿TT（+）。

1.诊断：右侧输卵管妊娠破裂
2.诊断依据1.患者女性，40岁，因“停经56天阴道流血7天伴下腹疼痛2天”入院。2.查体：左下腹压痛，妇检:宫颈摇摆痛阳性，宫颈举痛阳性，右侧附件触及包块,大小约6.0CM,轮廓不清，压痛阳性。后穹隆穿刺见暗红色不凝固血液样液体。3.辅查：尿TT（+）。彩超提示：右侧附件区一实质非均质性团块，大小约51x44mm，PD：团块周边可见血流信号，陶氏腔可见范围约55x15mm液性暗区。
3.鉴别诊断 阑尾炎，右侧输尿管结石，右下肺肺炎，黄体破裂，卵巢囊肿扭转或破裂。
4.治疗原则 一般治疗，明确诊断手术治疗，生活指导，健康教育。

病历6：
患者，女，62岁，已婚。
患者因“阴道不规则流血7月余”入院。
患者平素体健,绝经15年余，绝经后无异常阴道排液及流血现象，宫内IUD, 患者约7个月前开始阴道不规则流血，量较少，持续3个月左右，患者于当地诊所给予取出宫内IUD，具体不详。取环后阴道流血干净约2月左右，2个前无明显诱因下再次阴道流血，明显增多，夹有大血块，,患者于6月7日在当地医院给予彩超检查提示：1.宫腔内不均质较高回声 2.左侧附件区不均质高回声包块。6月9日市人民医院就诊，彩超提示：1.子宫内膜厚约1.6cm，宫腔积液 2.左侧附件区囊实混合性肿块，性质待定。
一般健康状况：一般 。
绝经15年余。
PE：神志清，精神可，贫血貌，妇检:外阴老年式,已婚已产式,阴道畅,粘膜完整，血染,宫颈肥大光滑，口松,宫体前位略增大,活动可,无压痛,左侧附件区触及囊实性包块，大小约8cm，质软，活动可，右侧附件未触及明显异常.
辅查 彩超见:子宫体大小约6.6x5.6cm，形态正常，轮廓清楚，肌层回声分布尚均匀，内膜线居中，厚约1.6cm,宫腔分离约0.9cm.右侧附件区未探及明显异常回声，左侧附件区可探及一大小约 8.4x7.2cm的囊实混合性肿块，界清。CDFI 肿块内可见点条状血流信号
相关肿瘤标志物检查：CA-125 17.60U/ml,CA-153 5.50U/ml,CEA 1.19 ng/ml,3.AFP 3.45 ng/ml,SCC 0.60 ng/ml。
血常规示：WBC 7.04x10/9,RBC 2.96x10/12,HB 82g/L,HCT 0.23,PLT 474x10/9.
1.诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.进一步诊疗
5.治疗原则

病历6：
患者，女，62岁，已婚。
患者因“阴道不规则流血7月余”入院。
患者平素体健,绝经15年余，绝经后无异常阴道排液及流血现象，宫内IUD, 患者约7个月前开始阴道不规则流血，量较少，持续3个月左右，患者于当地诊所给予取出宫内IUD，具体不详。取环后阴道流血干净约2月左右，2个前无明显诱因下再次阴道流血，明显增多，夹有大血块，,患者于6月7日在当地医院给予彩超检查提示：1.宫腔内不均质较高回声 2.左侧附件区不均质高回声包块。6月9日市人民医院就诊，彩超提示：1.子宫内膜厚约1.6cm，宫腔积液 2.左侧附件区囊实混合性肿块，性质待定。
一般健康状况：一般 。
绝经15年余。
PE：神志清，精神可，贫血貌，妇检:外阴老年式,已婚已产式,阴道畅,粘膜完整，血染,宫颈肥大光滑，口松,宫体前位略增大,活动可,无压痛,左侧附件区触及囊实性包块，大小约8cm，质软，活动可，右侧附件未触及明显异常.
辅查 彩超见:子宫体大小约6.6x5.6cm，形态正常，轮廓清楚，肌层回声分布尚均匀，内膜线居中，厚约1.6cm,宫腔分离约0.9cm.右侧附件区未探及明显异常回声，左侧附件区可探及一大小约 8.4x7.2cm的囊实混合性肿块，界清。CDFI 肿块内可见点条状血流信号。
相关肿瘤标志物检查：CA-125 17.60U/ml,CA-153 5.50U/ml,CEA 1.19 ng/ml,3.AFP 3.45 ng/ml,SCC 0.60 ng/ml。
血常规示：WBC 7.04x10/9,RBC 2.96x10/12,HB 82g/L,HCT 0.23,PLT 474x10/9.

1.诊断 1.阴道流血待查 2.附件肿物待查 3.失血性贫血 中度

2.诊断依据 1.女，62岁，患者因“阴道不规则流血7月余”入院。2.查体：贫血貌，妇检:外阴老年式,已婚已产式,阴道畅,粘膜完整，血染,宫颈肥大光滑，口松,宫体前位略增大,活动可,无压痛,左侧附件区触及囊实性包块，大小约8cm，质软，活动可，右侧附件未触及明显异常. 3.辅查 彩超见:子宫体大小约6.6x5.6cm，形态正常，轮廓清楚，肌层回声分布尚均匀，内膜线居中，厚约1.6cm,宫腔分离约0.9cm.右侧附件区未探及明显异常回声，左侧附件区可探及一大小约 8.4x7.2cm的囊实混合性肿块，界清。相关肿瘤标志物检查：CA-125 17.60U/ml,CA-153 5.50U/ml,CEA 1.19 ng/ml,3.AFP 3.45 ng/ml,SCC 0.60 ng/ml。
血常规示：WBC 7.04x10/9,RBC 2.96x10/12,HB 82g/L,HCT 0.23,PLT 474x10/9.

3.鉴别诊断 宫颈癌，子宫内膜癌，卵巢癌
4.进一步诊疗 尿常规，血HCG，宫颈活检，诊断性刮宫术，盆腔CT，术前常规检查。
5.治疗原则 一般治疗，纠正贫血，条件允许时手术，必要时术中快速病理，病理明确诊断后确认术式及后续治疗，生活指导健康教育。

病历7：
患者，女，49岁，已婚。
患者因“阴道不规则流血20天 ”入院。
患者体质可，月经规律，5/30天，末次月经2012年5月20日，血量时多时少，淋漓不净月余，于当地诊所以消炎止血对症治疗后上述症状未见好转，具体用药不详。
一般健康状况：一般 。
月经 规律 ，初潮年龄 15岁，经期 5 天，周期 30 天，末次月经时间2012年5月20日，经量 偏多 ，无痛经现象。适龄结婚，G3P3,结扎， 配偶及子女健康状况：良 。
妇检：外阴发育正常，婚产式，无破溃及色素改变，阴道畅，粘膜完整，少量血染，无出血点及紫蓝结节，宫颈肥大，表面轻糜样改变，宫体前位，增大如孕80天大小，活动可，无压痛，双侧附件未触及明显包块．
辅查：
彩超子宫平前位，大小6.5x6.6x4.2cm，形态失常，肌层前壁探及数枚低回声肿块，较大一枚约5.5x4.0cm，边界尚清，内回声尚均匀，内膜厚约0.8cm，血常规无明显异常．

1.诊断
2.诊断依据
3.鉴别诊断
4.相关进一步检查
5.治疗原则

病历7：
患者，女，49岁，已婚。
患者因“阴道不规则流血20天 ”入院。
患者体质可，月经规律，5/30天，末次月经2012年5月20日，血量时多时少，淋漓不净月余，于当地诊所以消炎止血对症治疗后上述症状未见好转，具体用药不详。
一般健康状况：一般 。
月经 规律 ，初潮年龄 15岁，经期 5 天，周期 30 天，末次月经时间2012年5月20日，经量 偏多 ，无痛经现象。适龄结婚，G3P3,结扎， 配偶及子女健康状况：良 。
妇检：外阴发育正常，婚产式，无破溃及色素改变，阴道畅，粘膜完整，少量血染，无出血点及紫蓝结节，宫颈肥大，表面轻糜样改变，宫体前位，增大如孕80天大小，活动可，无压痛，双侧附件未触及明显包块．
辅查：
彩超子宫平前位，大小6.5x6.6x4.2cm，形态失常，肌层前壁探及数枚低回声肿块，较大一枚约5.5x4.0cm，边界尚清，内回声尚均匀，内膜厚约0.8cm，血常规无明显异常．

1.诊断 1.多发性子宫肌瘤 2.慢性宫颈炎
2.诊断依据 1.女，49岁，患者因“阴道不规则流血20天 ”入院。2.查体：妇检：宫颈肥大，表面轻糜样改变，宫体前位，增大如孕80天大小，活动可，无压痛．3.辅查：彩超见 宫平前位，大小6.5x6.6x4.2cm，形态失常，肌层前壁探及数枚低回声肿块，较大一枚约5.5x4.0cm，边界尚清，内回声尚均匀，内膜厚约0.8cm。
3.鉴别诊断 卵巢肿物，宫颈癌，子宫内膜癌。
4.相关进一步检查 宫颈活检，诊断性刮宫，肿瘤标志物，盆腔CT等。
5.治疗原则 一般治疗，对症支持，消炎止血，减少出血，诊断明确时手术治疗。

病历8，患者，女，26岁，已婚。
患者因“下腹部坠痛伴发热3天”入院。
患者平素体健，月经规律，孕2育1，1周有人工流产史，3天前自感小腹部坠胀疼痛，白带增多，呈脓样，有臭气。
查体：体温38.7，妇检：外阴发育正常，婚产式，阴道畅，宫颈充血，大量脓样分泌物附着，有臭气，宫颈举痛阳性，宫体前位，双侧附件压痛阳性。
彩超见：子宫稍增大，子宫内膜呈线型，分界清，双侧附件区增厚，子宫直肠凹探及液性暗区深约3.5CM。
血常规：白细胞 12.7x10/9,以粒细胞升高为主。

诊断：急性盆腔炎

诊断依据：患者，女性，1周前有流产史。因“下腹部坠痛伴发热3天”入院。查体：体温38.7，宫颈充血，大量脓样分泌物附着，有臭气，宫颈举痛阳性，宫体前位，双侧附件压痛阳性。辅查：彩超见：子宫稍增大，子宫内膜呈线型，分界清，双侧附件区增厚，子宫直肠凹探及液性暗区深约3.5CM。
血常规：白细胞 12.7x10/9,以粒细胞升高为主。

鉴别诊断：阑尾炎，卵巢囊肿扭转，黄体破裂出血，输卵管异位妊娠破裂出血，子宫内膜异位症。

进一步检查：白带常规及细菌培养，子宫内膜活检，超声，CT，MRI,其它实验室检查。

治疗原则：一般治疗，生活指导，抗炎，中医中药治疗，盆腔理疗。

病历9：
患者女，34岁，已婚。于2012年06年29日就诊。
患者突然下腹部疼痛伴有恶心及呕吐1小时入院。患者平素月经规律，6/30天，末次月经2012年06月25日。
查体：神清，痛苦面容，面色苍白，心率110次/分，下腹痛压痛阳性，移动性浊音阳性。妇检：宫颈举痛阳性，后穹隆饱满，右侧附件区触及包块，边界不清。
辅查：血常规示：白细胞轻度升高，血红蛋白　86ｇ/Ｌ。尿妊娠试验阴性。
　　彩超见：右侧附件区卵巢增大，子宫直肠凹探及液性暗区4.3ｃｍ。
　　阴道后穹隆穿刺:不凝固的暗红色血液。

诊断：黄体破裂
诊断依据：1.患者女性，34岁，平素月经规律，末次月经2012年06月25日。
2.患者突然下腹部疼痛伴恶心及呕吐1小时入院。
3.查体：神清，痛苦面容，面色苍白，心率110次/分，下腹痛压痛阳性，移动性浊音阳性。妇检：宫颈举痛阳性，后穹隆饱满，右侧附件区触及包块，边界不清。
4.辅查：血常规示：白细胞轻度升高，血红蛋白　86ｇ/Ｌ。尿妊娠试验阴性。
　　彩超见：右侧附件区卵巢增大，子宫直肠凹探及液性暗区4.3ｃｍ。
　　阴道后穹隆穿刺:不凝固的暗红色血液。
鉴别诊断：异位妊娠破裂或流产。
　　　　　急性阑尾炎。
治疗原则：病情较轻者保守治疗，以卧床休息及应用止血药为主。
　　　　　出血多者急行手术治疗，防治休克，纠正贫血。