乔建国 陈纪伟 贺银成
［摘要］ 目的 探讨经 胆囊管探查胆总管的适应证、方法和应用价值。方法 距胆总管0.5 ～1 cm切断胆囊管，除去胆囊，血管钳提起管腔边缘，插入弯成弧形的探条探查胆总管。如 探条受阻，以探条为引导，触摸探条尖端附近，有助于鉴别结石、肿瘤或炎性狭窄。结果 51例胆囊结石，探查36例，阳性7例(19.4%)，其中有探查指征6例 ，阳性4例(66.6%)；无探查指征30例，阳性3例(10%)。结论 经胆 囊管探查胆总管无创、便捷，能准确发现胆总管病变，凡胆囊管径＞0.3 cm者，应采用该 法探查。
［关键词］ 胆囊管； 探查； 胆总管； 结石
［中图分类号］ R657.4 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1005- 6483(2000)06-0340-02
Evaluation on the exploration of choledochus through cystic duct
QIAO Jianguo,CHEN Jiwei,HE Yinchen
（Department of General Surgery,Se cond Affiliated Hospital,Hubei Medical University,Wuhan 430071，China）
［Abstract］ Objective To study the indication,method and value of choledochal exploration through cystic duct.Methods The cystic duct was cut 0.5～1 cm from choledochus and its edge was raise d with a forceps and a bakes dilator was inserted to probe the bill duct.If the dilator can not pass the choledochus,palpation around the point of dilator would help to distinguish the stone tumor or narrow.Results In 51 pati ents with cholecystitis and cholelithiasis,36 were explorated,of which 6 had the explorative indications,4 were postive(66.6%);in 30 without the indications,3 we re positive(10%).The total positvity was 19.4%.Conclusions This method is less-traumatic,convenient and able to find choledochal disease a ccurately.The exploration would be done if the cystic duct is over 0.3 cm in dia meter.
［Key words］ Cystic duct; Exploration; Choledochal； Stone
我们自1993年开始，对可疑梗阻胆总管先采用经胆囊管探查，以避 免切开无辜胆总管。对无胆总管探查指征，但胆囊管口径能通过探条的病例也用该法探查， 以避免遗漏病变，报告如下。
临床资料
一、一般资料：胆囊结石并胆囊炎行胆囊切除51例，其中男12例，女39例。年龄31～69岁 ，平均48岁。术前B超均未发现胆总管结石，探查36例，探查率70.5%。根据胆总管探查 指征［ 1］分组，结果见表1。5例结石2例推入肠腔，3例切开胆总管取石。2例狭窄行Oddi括约 肌切开成形。15例未能探查，其中11例为狭细胆囊管，4例胆囊管走向异常。全部病人术后 随访3～12个月，B超复查胆总管正常，无胆道梗阻症状。
表1 36例经胆囊管探查胆总管结果
分 组 例数 结石 狭窄 阳性率(%)
有探查指征 6 3 1 66.6
无探查指征 30 2 1 10
合 计 36 5 2 19.6
二、方法：游离胆囊，距胆总管0.5～1 cm切断胆囊管，除去胆囊，用血管钳提起胆囊管 边缘，将直径0.3～0.5 cm探条弯成弧形，自胆囊管插入胆总管，如胆囊管不易插入，用 血管钳 扩张后再行探查。先探查其下端，如直径＞0.3 cm探条能顺利通过十二指肠乳头，可确定无 梗阻。探条不能通过时，以探条为引导，手指触摸探条尖端附近有助于明确梗阻是结石、肿 瘤或狭窄。较小结石可用探条直接推入肠腔，探查左右肝管后结扎胆囊管。
讨 论
传统的胆总管探查方法是切开胆总管，但具有探查指征者，约30%探查可能为阴性［ 1，2］，即使是有黄疸史、胆总管扩张、胆汁混浊等怀疑梗阻者，探查也可能为阴性；另 一 方面，看似正常无探查指征的胆总管，则可能有结石或狭窄等病变，本组为10%(3/30)。以 上因素使胆总管探查指征较难掌握，切开胆总管探查有一定的盲目性。胆总管的无辜切开不 仅增加病人住院时间和费用，并可能发生胆总管狭窄、胆漏等并发症。术中胆道造影能较准 确发现胆总管病变，但增加手术操作，因气泡影响假阳性率较高［3］。
经胆囊管探查尚未被普遍重视，经该途径探查无创、便捷、省时。大部分胆囊管径＞0.3 cm,其靠近胆总管处多呈喇叭口样增粗，可扩张，易于探查。一般认为，胆囊结石＜0.3 cm 应怀疑有胆总管结石［4］，我们认为以胆囊管口径判断是否需探查胆总管更为准确 。大口径胆囊管，＞0.5 cm的结石也能排入胆总管；而狭细的胆囊颈管即使是＜0.3 cm 的结石也不能通过。本组11例狭细胆囊管胆总管均正常，其中2例为胆囊多个小结石，而胆 囊管径＞0.3 cm的胆总管发病率为 19.4%(7/36)，因此大口径胆囊管需探查也易于探查胆总 管，否则相反，此为该法的合理性。
胆总管下段结石术前B超等检查不易发现，术中因其位于胰头后部定位不准，也难扪及， 但经胆囊管探查易于发现，手指触摸遇阻探条尖端附近，可清楚扪及质硬、边缘光滑的结石 ，并易与肿瘤和狭窄相鉴别。本组无假阳性和假阴性。小结石可用探条推入肠腔，推入困难 时，用手在胰头前后稳住探条方向以防穿透胆总管，稍加用力多能推入。
［作者简介］乔建国(1958-)，男，硕士，副教授。
作者单位：乔建国（湖北医科大学附二医院普外科 武汉，430071）
陈纪伟（湖北医科大学附二医院普外科 武汉，430071）
贺银成（湖北医科大学附二医院普外科 武汉，430071）
参考文献
［1］ Reiss R,Deutsch A A,Nudelman I,et al.Statistical value of various clinical parameters in predicting the presence of choledochal stones.Surg Gynec ol Obstet,1984,159∶273-276
［2］ 钱礼.腹部外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1984.863- 864
［3］ 施维锦，王钦尧，谢敏，等.术中胆道造影对预防残余结石的价值.中华外 科杂志，1984，22∶671-672
［4］ Houssin D,Lastaing D,Villejuif B，et al.Microlithiasis of the ga llbladder.Surg Gynecol Obstet,1983,157∶20-23
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