姜洪池 孙备
［关键词］ 外科； 引流； 应用
［中图分类号］ R619+.9 ［文献标识码］ C ［文章编号］ 1005- 6483(2000)06-0325-02
外科引流的概念形成于公元前15世纪，当时的科学家观察到感染的创口或 脓肿，在发生自发性破溃后病人的全身状况会随之改善，由此认识到引流可能改善病情。但 真正意义上的外科引流是由Hippocrates和Celsus描述用导管开始的。1859年Chassaignac介 绍了软胶皮管的应用，Kehrer于1895年描述了目前双套管吸引引流的前身，Heaton在1899年 将虹吸引流用于持续吸引，1905年Yates在试验中观察到腹腔置入引流管后，会迅速被网膜 及周围组织包裹，与整个腹腔隔离。因此，19世纪末大部分外科引流的基本原则皆已建立。
科学技术的发展，影像学介入，经皮穿刺引流，内镜下引流等，丰富了传统的外科引流内 容。引流是外科临床最常用的、最重要的基本技术之一，正确地应用引流对外科医师来说至 关重要。60年代Madding和Kennedy曾指出，使用引流可以挽救病人的生命，这足以说明外 科引流在诊治病人过程中的常用性和重要性。那种只注重手术，或认为有了高效能的抗生素 就忽视正确有效的引流则是错误的，而引流使用不当也可影响病人的康复，甚至加重病情。 现就我们在实际工作中遇到的问题谈一下体会。
一、确保引流的安全性
引流一定要注意安全第一的原则。首先，引流物要妥善固定，这一点很重要，一方面可防 止其落入腹腔或切口内，另一方面可防止其脱出。一般应用缝合固定，但应避免将其缝至组 织深处，浅部引流可用安全别针固定。我们遇到1例患者，阑尾切除术后放置烟卷引流，此 烟卷引流较短，固定不牢，术后患者早期活动后，于24 h滑入腹腔，发现后沿原引流口 钳取未成，剖腹手术取出引流物。烟卷引流滑入腹腔的原因，其一为引流物 置于腹壁外过短仅1 cm；其二为4号丝线缝合外层乳胶膜并固定于腹壁，术后离床活动致乳 胶膜撕裂，引流物滑入腹腔。可见此例即因引流物固定不牢而导致了不必要的再次手术。其 次，切记引流物不能放在吻合口上或穿孔修补处，而应放在其附近；不能直接压迫大血管、 神经 、肠管等，以免发生大出血、肠梗阻、肠瘘等。再之，引流物一般不应通过切口引出，以减 少切口感染、切口裂开、切口疝的发生，引流物应在切口旁或在引流区最近、最直接的腹壁 另戳孔引出。引流戳孔时应注意止血，引流应在腹直肌以外戳孔，以免损伤腹壁动脉。另外 ，引流物经皮戳孔的大小应与引流物的粗细相适应，过大可致肠管、网膜疝出，甚至引起肠 梗阻、肠坏死，过小则引流不畅。
二、重视引流的有效性
不同脏器的手术，不同手术类型对引流有不同的要求，熟悉各种引流，恰如其分地应用十 分重要。为了引流有效，应注意如下几点：①，引流要通畅。放置引流要达到引流效果 ，引流通畅是关键，如引流不畅则渗液积聚使炎症扩散，可发生严重不良后果。临床上不乏 此类经验教训。如在一些胃肠道瘘尤其是十二指肠瘘、胆胰瘘等，除治疗其原发病外，引流 是一项重要措施，如引流通畅就能够控制腹腔感染，减少中毒，从而挽救患者的生命；反之 ，如腹腔引流不畅，往往使腹腔炎症加剧，发生感染中毒性休克，甚至导致死亡。我们遇1 例门静脉高压症患者，行脾切除断流术后3 d，见脾窝引流管无渗液引出，即拔掉引流管， 术后20 d患者突发高热不退，B超示左膈下脓肿形成，不得已再次行脓肿切开引流术。此例 教训为脾窝引流管不畅而误认为腹腔内无脓液、渗液，过早拔掉引流管所致。②引 流物放置位置要正确。一般脓腔和体腔的引流物应尽可能放在较低的部位和接近需引流的部 位，即遵循捷径、低位的原则。引流物应避免受压、扭曲，腹部外科应用腹带时尤应注意。 ③引流要充分。腹内存在严重感染时，单一引流难以做到充分，常需用 双腔或双管灌洗引流。如对于腹腔内脓肿切开后脓腔很大或重症急性胰腺炎的腹膜炎，需用 多管灌洗使引流充分，方能达到治疗目的。第四，正确掌握引流物置放的时间。引流物置放 的时间根据其适应证、手术的要求以及引流量来确定。如十二指肠溃疡行胃大部切除术后， 十二指肠残端旁置放的烟卷引流名为保险引流，这种引流置放的时间必须超过残端可能破裂 的预计期限，才能达到保险目的。一般规律是消化道吻合口破裂，越近口端破裂越早，如十 二指肠约在术后4 d内，小肠是7 d内，而结肠可延至14 d，如果结肠吻合处引流早于14 d拔 除，则破裂时已无引流，原保险引流等于未放。
三、引流物的恰当选择
根据需要(如引流的目的、部位和估计引流量等)选用较理想的引流物。理想的引流物应满 足以下几个要求：①质软可弯曲且不易被压或吸瘪；②对组织无刺激或刺激性小，不易诱发 感染；③表面光滑，不易堵塞；④不易断裂、变质；⑤X线不能透过。
现举例说明：①腹腔，特别是部位深在或引流量多者，应首选硅胶管或双套管行闭式负压 吸引引流，保持负压为20 kPa，或半开放式水泵引流(sumpdrain)，维持负压于10.7～16.0 kPa；胆囊切除术可选用烟卷或Penrose引流。②乳癌、甲状腺癌根治术，用细硅胶管行闭式 负压吸引引流。甲状腺大部切除术可用细乳胶管或塑料管引流。③胆总管内宜置放 T形乳胶管或橡胶管。④Miles手术，骶前引流可用2根或1根双套管引流。⑤切口引流，已较 少应用，但对于肥胖患者手术时间较长，手术种类属不清洁或污染者，皮下或肌间可置1条 薄胶片引流，有助于排出皮下液化的分泌物，防止切口感染。肉芽创面可用凡士林纱条引流 。⑥胸腔引流选用硅胶 管或橡胶管，并连接于水封瓶行闭式引流。
［作者简介］姜洪池(1949-)，男，教授，博士生导师。
作者单位：姜洪池（哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科 150001）
孙备（哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科 150001）
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