郑斯聚
尽管还有一些其它心脏病(如主动脉瓣狭窄、冠状动静脉瘘)可产生心肌缺血，但临床上 最常见的病因为冠心病。本文以冠心病为代表讨论心肌缺血病人的围手术期处理，其原则也 基本适用于其它可产生心肌缺血的心脏病。
近年来，随着我国人民平均寿命的延长，冠心病发病率随之增高。因而，在接受手术的病 人中冠心病病人所占的比例也在不断增加。这类病人围手术期期间容易发生心血管事件( 急性心 肌梗死、严重心律失常、充血性心力衰竭等)，因而其手术死亡率较一般病人为高。麻醉医 师应与外科医师、心脏科医师密切协作，加强围手术期处理，以降低心血管事件的发生率和 手术死亡率。
1 手术前评估和准备［1～3］
通过病史调查、体格检查和各种实验室检查，可对病情作出判断，对麻醉和手术风险作出 估计。
手术前最常采用的是24小时动态心电图(holter)，可以发现普通心电图难以发现的心律失 常 和无症状性心肌缺血。近年研究表明，手术前存在无症状性心肌缺血的病人围手术期发生心 血管事件的危险性增加。
运动心电图可提供产生心肌缺血的血流动力学阈值的信息，但即使运动试验阴性也不能保 证围手术期不发生缺血，因为除血流动力的影响外，围手术期还有一些可产生应激反应的因 素可诱发冠状动脉痉挛而导致缺血。
对不能作运动试验的病人，双嘧达莫(潘生丁)－铊闪烁显像检查可确定易发生缺血的心肌 部位和范围。
超声心动图可评估总体心室功能，观察有无瓣膜功能异常和室壁局部活动异常，并间接测 量左室射血分数(LVEF)。
对不同类型的冠心病，还应结合其具体情况对手术风险作出估计。
稳定型心绞痛病人的手术风险一般不大，但下列因素增加发生心血管事件的危险性：(1) 日常生活活动就可诱发心绞痛。(2)平静心电图持续存在ST段下移和T波改变。(3)并存高血 压。(4)心胸比值>0.55。(5)LVEF<0.4。(6)有频发性室性过早搏动(早搏)、二联律或多源 性室性早搏者。
不稳定型心绞痛病人，尤其是4周内新发生的心绞痛，以及发作频率增加或(和)持续时间 增长的所谓急进型心绞痛者，围手术期发生急性心肌梗死(心梗)的危险性增加，而一些用于 治疗心梗的措施，如溶栓治疗、经皮冠脉成形术(PTCA)在手术后都是禁忌的。因此，只有急 诊手术才可施行；对一般手术应推迟施行，进行内科治疗，待心绞痛稳定后再手术。肿瘤病 人虽非急诊手术，但也不宜延误手术，如果条件允许，可先行PTCA再施行手术。
有心梗病史者手术后易再发生心梗，尤其心梗后3个月内手术者发生率更高。既往主张择 期 手术应推迟至心梗后6个月(至少3个月)以后施行，只有紧急手术才可在3个月内施行。近年 来随着急性心梗溶栓治疗和PTCA的开展，上述原则已有所改变，对于已行溶栓治疗而获得再 通效果者，如果心功能恢复良好，可按一般冠心病病人对待，而不必机械地推迟3～6个月。 陈旧性心梗病人具有下列5个危险因素中3个者，围手术期容易发生心血管事件：(1)有心绞 痛。(2)年龄大于70岁。(3)同时患糖尿病。(4)心电图上有Q波。(5)有需治疗的室性早搏。 但最近研 究表明，无Q波的陈旧性心梗者较有Q波者更易发生再次心梗，因为这类非透壁性心梗病人， 其心梗边缘区易于遭受缺血性损害。一支冠脉病变已发生透壁性心梗者，再梗塞的机会小， 因为易发生缺血的区域已发生坏死，但这类病人由于坏死区的存在，易发生心律失常。
冠心病伴主动脉瓣显著狭窄者或并发心力衰竭者可增加手术后并发症发生率和手术死亡率 。
用于治疗冠心病的药物，如β受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯，应常规应用直至 手术日晨，以免因突然停药而导致心肌供氧和耗氧失衡。同时应注意到，用β受体阻滞剂的 病人对急性失血和低血容量缺乏心率增快的反应。阿斯匹林和双嘧达莫通常在术前7～10天 停用，以免增加手术后出血。
手术日晨适当应用麻醉前用药，以消除焦虑，保持镇静，但要避免抑制循环和呼吸功能。 通常以选用咪达唑仑(咪唑安定)最为适宜。对高血压病人，也可选用可乐定。该药除有降压 作用外，还有抗焦虑、镇静、抗呕吐、止涎等作用；但有病窦综合征或传导功能障碍者，禁 用此药，以免加重功能障碍。
对于常有心绞痛发作者，手术日晨可给予硝酸甘油贴剂，或于麻醉前舌下含服硝苯地平， 必要时可预先静脉滴注硝酸甘油。
2 手术中监测和麻醉处理［1，2，4］
为了及时了解心血管功能变化，手术中应做好监测。常规监测项目包括心率、血压、心电 图、脉搏氧饱和度(SpO2)等。心电图最好同时监测导联Ⅱ和V5，既有助于发现心律失常 ，又利于发现心肌缺血。改良的双极导联CM5或CB5(正极均置于相当于V5的部位，负 极前者置于胸骨柄处，后者置于右肩胛中心)，兼有导联Ⅱ和V5的优点。对于估计手术中 出血量大和血压波动大的病人，应直接监测动脉压和中心静脉压。对于冠心病病人，一项重 要的监测是了解心肌供氧与需氧之间是否平衡。目前尚无实用的直接测量方法，通常以心率 与收缩压乘积(RPP)作为反映心肌耗氧量的间接指标，要求不超过12000(收缩压以毫米汞柱 计算)，但RPP并不能准确反映心肌耗氧量。还可监测平均动脉压(以毫米汞柱计算)与心率比 值(PRR)：PRR>1表示心肌无缺血，PRR<1表示有心肌缺血，但也只是大致估测。如果条件许 可，重大手术时最好作经食管二维超声心动图(TEE)监测，可发现室壁节段性活动异常，对 检测心肌缺血较心电图更敏感。
对冠心病病人的麻醉选择，应根据病人的具体情况、预定手术范围和麻醉者的实际经验作 出决定。对于手术范围小、精神不易紧张的病人，可以采用局部麻醉、神经丛阻滞或椎管内 麻醉；对于手术广泛、创伤性大和精神易紧张的病人，则以采用全身麻醉更为安全。对于上 腹部的大手术，有人主张采用全麻和硬膜外联合麻醉，不仅可使麻醉更为平稳，而且可防止 冠状动脉痉挛，还可经留置的硬膜外导管实施术后镇痛。
施行局部或部位麻醉时，局麻药中不可加肾上腺素，以免诱发心律失常或心肌缺血。
采用全身麻醉时，鉴于现有全麻药中没有一个药物是完全合乎理想的，通常都采用静脉复 合或静吸复合，以达到各个药物互相补充和扬长避短的目的。一般是选用效能较弱的静脉麻 醉药(如咪达唑仑、羟丁酸钠)使病人意识消失，强效麻醉性镇痛药(如芬太尼)产生镇痛，肌 松药产生肌肉松弛，必要时辅以强效吸入麻醉药(安氟醚或异氟醚)。既往认为异氟醚对冠心 病病人可产生窃血现象，但最近的临床研究否定了此观点，而且认为对冠心病病人是有利的 。
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