王世清 刘武红 王相田 王蓉
我科自1994年以来，经直肠途径修补直肠前庭瘘12例，收到满意效果。现报告如下。
1 临床资料
本组12例，年龄3～23岁，平均6.5岁。先天性直肠前庭瘘9例，先天性直肠前庭瘘经会 阴途径修补术后复发2例，外伤性直肠前庭瘘1例。本组病程中均有会阴部污粪及反复会阴部 瘙痒史，发生泌尿系感染3次以上者4例，接受经会阴瘘口修补术2例。瘘口大小0.3cm ×0.5 cm至1.0cm×1.5cm，瘘口周围均有不同程度发红及污粪，7例会阴部有不同程度抓痕 ，3例 瘘口周围有明显的疤痕形成。肛镜检查：11例内口位于齿状线以下；1例内口位于齿状线上 约0.5cm处；其瘘口大小0.3cm×0.5cm。伴肛窦炎4例，肛乳头肥大6例。
手术方法：对伴有瘘口周围感染的病人予以局部清洗，涂擦抗生素软膏治疗。术前常规 肠道准备，在硬膜外麻醉下取膝胸位，扩肛后，用7号丝线缝吊、拉开肛管，充分暴露直肠 内瘘口。用肾上腺素生理盐水注入瘘口周围直肠粘膜下层，使粘膜与肌层分离，沿瘘口作环 形切口。切开粘膜，于粘膜下向四周潜行游离1.0～1.5cm，剔除瘘管内粘膜，用不吸收缝 线横行缝合瘘管后再缝合直肠肌层，最后缝合直肠粘膜，在缝合直肠肌层和直肠粘膜 两端时用半荷包包埋。术后正常进食，无需特别处理。
结果：本组均获痊愈，随访6个月至5年无复发。
2 讨论
2.1 手术适应证与时机
对于不伴有肛门直肠畸形的直肠前庭瘘患儿，除会阴部污粪及反复瘙痒外，一般无其它 伴随症状，对其生长发育无影响，但随着年龄的增长，会带来一定的心理影响，并诱发泌尿 系感染。婴幼儿期因肛门小，显露差，手术困难，加之阴道粘膜及直肠粘膜薄弱，直肠前壁 与阴道后壁间结缔组织疏松，瘘管形成不坚，术后易复发，年龄大，肛管加长，瘘口变深，术中显露也困难，我们体会手术时机以3岁至6岁手术为宜。手术适应证：①瘘口 位于齿状线附近。②瘘口直径以小于2.0cm为宜。③瘘口周围无急性炎症。
2.2 手术入路
以往通过会阴途径修补瘘口，虽摆放体位及术中操作方便，但由于分离瘘管时因暴露不 良，易致直肠粘膜损伤，除了直肠粘膜下游离外，还要游离阴道粘膜，增加了术后死腔形成 的机率，加之会阴部创伤使外阴形态发生改变，会阴部疤痕形成，若手术失败，二次手术则 相当困难。通过观察发现，不伴有肛门直肠畸形的直肠前庭瘘的内口大多位于齿状线肛隐窝 附近，通过直肠途径能够很好地显露内口，且直肠粘膜下游离方便，加之只游离直肠粘膜和 剔除瘘道内粘膜，组织损伤小，出血少，术后疤痕少，保存了外阴的正常形态，手术操作简 便，术后复发率低。本组中无一例复发，即便复发，二次手术也相对方便。本组中1例20岁 病人经会阴途径修补2次后再次复发，术后3年会阴部疤痕仍未软化，行直肠途径修补获得成 功。
2.3 手术注意事项
2.3.1 严格掌握手术适应证，瘘口位置过高该入路显露困难，瘘口过大(直径超过2.0cm )因不游离直肠与阴道间隔，闭合瘘口困难，即使勉强闭合也常常因张力较大而复发。瘘口 周围组织水肿易脆，势必导致越补瘘口越大的后果，因此控制瘘口周围炎症尤为重要。
2.3.2 粘膜下潜行分离的长度要适当，以缝合时无张力为度，游离过程中要避免直肠粘 膜破损。
2.3.3 瘘道内粘膜要剔除干净，残留粘膜将导致术后复发。
2.3.4 在缝合直肠肌层及粘膜层时两端用半荷包包埋，以免留下空隙。
2.3.5 不可破坏瘘管的完整性，瘘口周围只需直肠粘膜下游离，缝合时避免留下死腔。
2.3.6 避免术后腹泻保持大便成形，以免稀便渗入伤口内。本组中1例患儿因肠道准备出 现术后腹泻致吻合口漏气，经治疗腹泻后痊愈。
王世清（成都军区昆明总医院普外科 650032）
刘武红（成都军区昆明总医院普外科 650032）
王相田（成都军区昆明总医院普外科 650032）
王蓉（成都军区昆明总医院普外科 650032）
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