谭广 吴功侃 李琪 谭毓铨
【摘 要】 目的 探讨进展期胃肠道癌手术切除后腹腔复发转移的防治方法。 方法 对53例进展期胃肠道癌病人分组行围手术期持续腹腔温热化疗，并对其化 疗术后1、2、3年生存率对照研究。结果 27例病人实施腹腔化疗后1、2、3年生 存期分别为88.46%，80.76%，69.23%明显高于对照组的84.61%，61.5%及46.2%，且并 发症与副作用无差异。结论 腹腔温热化疗对进展期胃肠道癌术后复发有良好的 防治作用。
【关键词】 腹腔热化疗 胃肠道癌复发 防治
Clinical significance for the control of the peritoneal recurrence in gastrointe stinal cancer by continuous hyperthermic peritoneal perfusion.
Tan Guang,Wu Gongkan,L i Qi,et al.
(Department of General Surgery,The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116011)
【Abstract】 Objective To study the treatment for the peritoneal r ecurrence of the advanced gastrointestinal cancer after radical resection.Methods 53 patients were divided into treated and control group.The 1 ,2 and 3 year survival rates of each group were analyzed.Results Af te r CHPP 1.6 times for 27 patients in treated group,the 1,2 and 3 year survival r ates were 88.4%,80.76% and 69.23% respectively,higher than control group whic h were 84.61%,61.5% and 46.2% respectively.Conclusion CHPP is an effective way to control the recurrence of advanced gastrointestinal cancer af ter operation.
【Key words】 Hyperthermic peritoneal perfusion Recurrence of the gastro intestinal cancer Control
进展期胃肠道癌手术切除术后仍有50%的病例腹腔复发和转移。腹腔内游离癌细胞及微 小癌灶是导致复发的主要原因。本组就1996年6月至12月，将我院53例进展期胃肠道癌行术 终循环式腹腔温热化疗(CHPP)，并对两组病例1、2、3年生存率进行评估。现分析如下。
1 临床资料
1.1 临床资料
本组男39例，女14例。年龄45～72岁，平均59±1岁。术中均证实为不同程度浆膜浸润 的进展期胃肠道癌。其中胃癌45例，结肠癌8例，随机分为观察组及对照组。观察组男20例 ，女7例。平均61岁。胃癌23例，Ⅱ期癌17例，Ⅲ期癌6例。结肠癌4例，Duke B期3例，C期1 例。对照组男19例，女7例。平均58岁。其中胃癌22例，Ⅱ期癌15例，Ⅲ期癌7例。结肠癌4 例Duke B期2例，C期2例。两组病人术后均痊愈出院。
1.2 方法
1.2.1 腹腔游离癌细胞的检测 两组所有病例均开腹证实有不同程度浆膜浸润，并决定 根治肿瘤切除前向腹腔注入肝素生理盐水250ml，轻轻搅拌后，自Douglas窝吸取冲洗液，有 核细胞层涂片镜检。观察组灌注后再吸取引流液复检。
1.2.2 CHPP实施 胃肠道癌根治手术后，观察组病人关腹前膈下与盆腔各置硅胶管一枚 ，导管分别与循环温热化疗机输入输出端相接，关腹，数选温度控制仪控制温度于(44±0. 8)℃，以100～200ml/min速度将混有MMC(4μg/ml)和DDP(40μg/ml)的灌注液3000～400 0ml循 环灌注90分钟。少数病例视肿瘤分期及淋巴结转移程度，术后追加灌注1～2次，输出端温度 探头证实出口温度不低于42℃。
1.2.3 并发症及副作用 术后分别观察两组胃肠道功能恢复时间、吻合口瘘、肠粘连梗 阻、急性肝肾功能损害及骨髓抑制的发生率。
1.2.4 生存率 两组病人手术后3个月开始随访，观察组1例术后1年失访。
2 结果与分析
2.1 腹腔游离癌细胞的检出率
观察组与对照组阳性率分别为52%(14/27)与46%(12/26)。两组无显著差异，但不同病 理组织类型腹腔游离癌细胞检出率存在显著差异(P＜0.05)，见表1。
2.2 并发症及副作用
观察组病人术后3例轻度肠粘连梗阻。其中1例合并尿潴留，对照组1例肠粘连梗阻，均 保守治疗转愈。观察组及对照组各1例发生吻合口瘘。两组均未发现腹腔感染、药物性腹膜 炎和切口裂开等并发症。血小板计数观察组术后1周较对照组偏低，2周后自行恢复正常。GO T、GPT、血清蛋白，胆红质变化趋势两组相近，未发现有急性肾功能损害。
表1 两组游离癌细胞检出率
组织类型 阳性例数 检出率(%)
高分化腺癌(n=15) 3 20
低分化腺癌(n=32) 19 59.4
粘膜腺癌(n=6) 4 66.67
合计(n=53) 26 49
2.3 生存率
其53例病人，失访1例，观察组与对照组各随访26例。
观察组1、2、3年生存率分别为88.46%、80.76%及69.23%。对照组1、2、3年生存率 分别84.61%、61.5%及46.2%。
3 讨论
近年来研究表明，腹腔游离癌细胞阳性检出率与肿瘤病理组织类型及浆膜浸润程度呈正 相关［1,2］。特别是低分化癌细胞间结合力弱，其穿透浆膜后易于造成较早的腹腔 种植，加上手术创伤使腹膜下间皮组织裸露，为癌细胞提供了种植土壤［3］。术后 病人免疫防御机能低下，术中癌细胞从切断之淋巴道血管及胃肠道流出均造成腹膜种植。而 目前临床多采用术终腹腔化疗药物留置或冲洗，因未达到持续恒温且抗癌药物与癌细胞使用 时间短以及药物分布不均而使效果不理想，术后复发率居高不下。热疗使癌细胞染色体破坏 ，溶酶体释放，并增加细胞膜通透性，从而有利化疗药物的吸收与渗透。对微小转移灶则利 用其肿瘤组织反射调节散热能力差，使肿瘤内血管痉挛，导致微循环不可逆损害 ［4］。所以，CHPP成为选择性杀灭游离癌组织及微小癌灶的有力武器。
我院采用日本模型自制的循环式腹腔化疗机，连接系统采用加压注入与虹吸返流循环装 置，达到安全、有效、恒温特点。MMC与DPP因其对消化道肿 瘤敏感性高、分子量大、脂 溶性差、腹腔清除率远低于血浆清除率而被广泛应用。经药物动力学检测，其直接作用于癌 细胞的浓度远比等量药物静注时产生的血药浓度最大值高，这一显著药物浓度梯度差使该方 法灭活癌细胞更有效、更安全。
所有27例病人在术终CHPP平均1.6次后，复测腹腔游离癌细胞均转为阴性，除1例失访 外，观察组1、2、3年生存率分别88.46%、80.76%及69.23%，均明显高于对照组的84.61 %、61.5%及46.2%，与日本相似研究远期生存率趋势相近，其并发症的发生率两组并无明 显差异。循环灌注化疗后的轻微骨髓抑制及肝功能损害均为一过性改变，无需特殊处理。因 此，围手术期腹腔温热化疗一旦坚持常规应用推广并加以改进，可望提高我国进展期胃肠道 癌术后的整体疗效。但在CHPP应用中抗癌药物的最佳选择、配伍和浓度以及多次治疗性腹腔 灌注如何保证有效对流仍有待探索。
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