朱秀芳 孙志为 傅德庄 莫一我 乔鸥
超声引导下经皮肝穿剌胆管置管引流术(UG——PTCD)在肝胆疾病的诊治中已取得了令人满意的效果［1］。但就目前国内的报道,主要是在B超穿剌探头引导下进行。我科1997年2月至1998年1月探索利用普通B超的腹部扇扫探头引导下行PTCD,取得了满意效果,现报告如下。
临床资料
1.一般资料:本组男11例,女6例,年龄48～81岁,平均70岁。17例病人均系梗阻性黄疸患者。经B超提示肝内或肝内外胆管有轻至重度扩张。并经CT、MRI、ERCP及手术证实胆囊癌4例,胆管癌9例,全胰癌1例,壶腹癌3例。
2.方法:应用SIEMENS SI—250型超声诊断仪腹部扇扫探头(3.5 MHZ)和江苏吴县医疗仪器厂生产的成套专用带侧孔PTCD引流管,8#带芯PTCD穿剌针,12#穿剌套针和J形导丝。术前B超常规右肋下、剑下及右肋间全肝扫描,选择扩张最明显的胆管,一般定点在右侧第7、8肋间,再定方向及深度。常规消毒铺巾,穿剌点以2%利多卡因局部浸润麻醉后,作0.5 cm长的小切口,将8#带芯穿剌针按所定方向逐渐剌入。此时,我们将B超探头置于右上腹肋下斜向上扫描,而B超探头不需做任何特别消毒准备。当穿剌针剌入肝脏时,就可监测到穿剌针为一条金属强回声线;当偏离方向时,B超可及时发现并指导方向,准确剌入扩张胆管。此时,将针芯抽出,即有胆汁流出。在B超监测下再将12#外套针顺序剌入胆管,将8#穿剌针抽出,放入导丝,然后将引流管沿导丝放入。其全过程均可在B超上清晰见到。引流管在扩张胆管内,呈现典型的双边影像。当确认引流通畅后,将其缝合固定于皮肤上。
3.结果:用B超腹部扇扫探头监测PTCD的方法,穿剌置管17例,成功率100%。穿剌20次,置管18根,其中1例左、右叶各置一根引流管。所有病人引流效果均好,每日胆汁量300～1200 ml,黄疸2天后开始消退。其中2例病人系第一次置管后1个月脱管而再次置管,引流效果仍较好。所有病例在置管中及置管后均未发生任何并发症。
讨论
1.普通B超腹部探头引导下行PTCD,能克服在X线下进行PTCD的盲目性［2］,对碘过敏者也可同样进行［3］,操作者及患者均可避免X线长时间的照射,且同样具有定位准确、费时少、成功率高的优点［2,4］。同时普通B超腹部探头还能监测引导穿剌针剌入胆道,置入导丝,直到引导置入导管,也就是说它能监控PTCD的全过程。而穿剌探头引导下行PTCD有一定的局限性,它只能引导穿剌针剌入胆道,置入导丝后即撤去探头,故在置引流管时,不能指导置管的方向、深度,因此置管时仍带有盲目性［4］。普通B超探头引导行PTCD克服了穿剌探头引导PTCD的这一缺点,因此成功率比穿剌探头引导PTCD成功率更高(前者可达100%,后者为92.86%～96.8%),并发症也比后者少(前者为零,后者为7.14%～16.1%)［1,4］。一次穿剌置管成功率普通B超探头为98.24%,穿剌探头为38%［1］。
2.普通B超腹部探头较特殊的穿剌探头便宜。在基层医院只要拥有一台普通B超及所带的腹部探头,就可以开展PTCD,而不必再花费昂贵的费用去购置配套的特殊的穿剌探头。
3.有学者报道［5］,用普通B超腹部探头置于穿剌针旁监测PTCD,因探头是放在紧靠穿剌点处,故探头需采取特殊的消毒措施,而往往影响了扫描图像;另一方面,因探头靠近穿剌点,所扫描的范围有限,它仅能见到穿剌针的截面呈一点状金属强回声,而在点面上B超监测相对是困难的,也易致穿剌失败,并且它也不能监测置入导丝及换置引流管的过程。我们改从右肋缘下B超探头监测,这样探头操作范围距穿剌点较远,探头不需特殊消毒。扫描时能见到穿剌针呈一线条状金属强回声。因此我们认为用普通B超腹部探头在右上腹肋缘下斜向上扫描监测PTCD的方法,比把B超探头置于穿剌点旁监测简便,易行,效果确切,穿剌成功率高。
4.对于肝门部肿瘤所致梗阻性黄疸,因所置管只能引流一个肝段或一叶肝脏,可多穿几支胆管同时引流,亦可达到治疗效果。
资金项目：本课题为云南省卫生厅青年基金资助项目
作者单位：云南省人民医院肝胆外科(650032)
参考文献
1. 黄洪勋,赵友仁,施亚周,等.超声导引经皮肝穿剌胆管引流术后并发症探讨.肝胆胰外科杂志,1997,9(2)∶86～87.
2. 金亚萍,龚新环,薜永寿,等.B超引导经皮经肝胆道置管引流的临床价值探讨.中国超声医学杂志,1997,13(4)∶35～37.
3. 李振颂,于永征,于中麟.经皮经肝胆管穿剌引流术与鼻-胆引流术诊治梗阻性黄疸100例临床分析.中国实用内科杂志,1996,16(1)∶33～34.
4. 张德洪,李庆怀,韩晓琴,等.B超引导下行PTCD 31例报告.实用外科杂志,1991,11(11)∶589～590.
5. 曹一凡,黄兰珍.超声引导经皮经肝胆管置管引流治疗急性梗阻性黄疸.中级医刊,1997,32(3)∶22.
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