王时龙 陈明芬 杨家新
［关键词］ 前列腺增生症； 经尿道前列腺气化术
［中图分类号］ R697.3+2 ［文献标识码］ A
［文章编号］ 1005-6483(2000)04-0249-02
良性前列腺增生症(BPH)是50岁以上男性出现排尿困难的最常见原因，其治疗手段各异。我院自1998年8月以来应用经尿道前列腺气化术(YUVP)治疗BPH48例，效果良好，现报告如下。
临床资料
本组48例，年龄51～83岁，平均66.3岁，病程0.6～18年。均根据临床表现、前列腺指检、B超、前列腺特异性抗原(PSA)检查诊断为BPH。前列腺Ⅰ～Ⅱ度增生20例，Ⅱ度增生18例，Ⅱ～Ⅲ度增生6例，Ⅲ度增生4例。伴有尿潴留8例，尿道感染15例，高血压心脏病8例，脑血栓后遗症2例，慢性肾功能不全4例，高血压9例。患者入院后行常规实验室检查和尿潴留导尿，控制尿道感染及血压后再施行手术。
采用美国ACMI顺康牌全套TUVP设备，带电视显像系统。特制圆柱形及镰状气化电极，镜鞘F25.6，在30°内窥镜下操作，高频发生器气化功率265 w，电凝功率65 w。4%甘露醇溶液作灌洗液，持续硬膜外麻醉，患者取截石位，术中监测心电图、血压。手术时首先观察前尿道、精阜有无病变，再了解膀胱内口至精阜的距离，了解膀胱内有无病变。重点观察前列腺尿道部的形态及前列腺各叶增生情况。气化时先用圆柱形电极在精阜近膀胱前定出一点，再分别在3点、6点、9点、12点膀胱内口至精阜段气化出标志沟，再用镰状气化电极或普通电极逐步按中叶、左侧叶、右侧叶顺序气化或电切至前列腺外科包膜，以形成排尿通道。
48例中除1例再次气化外均获成功，手术时间30～180 min，灌洗液8000～30 000 ml，术中心电图、血压无改变，除1例术后因大出血给予输血外，其余47例患者术中、术后均未输血。术后无1例肌注止痛剂。手术时间＞60 min者，给予肌注速尿20 mg。术后留置F20～22三腔气囊导尿管，气囊注水15 ml。生理盐水持续冲洗膀胱36～72 h，除1例术后大出血持续冲洗5 d外，余患者均3～5 d拔出导尿管。除1例患者拔出导尿管后不能自行排尿外，余患者小便均通畅。1例导尿管保留1个月后再次行TUVP，术后小便通畅。术后8～15 d均有尿痛、血尿和程度不同的排尿急迫症状，经治疗后逐渐减轻消失。发生尿失禁3例，经治疗后此症逐渐改善。发生单侧睾丸肿痛1例，经治疗后好转。48例术后随访20 d至10个月，均无其它并发症出现。
讨 论
由于该手术的气化电极与前列腺组织接触时，形成厚3 mm的气化层，2～5 mm的凝固层，使前列腺血管大部分被凝固，只有少数的小血管出血。因此，术中出血极少，视野清晰。没有开放的静脉窦灌洗液不可能进入血管。因此无TUR综合征发生。我们认为对有明显的膀胱颈出口梗阻，经检查确诊后且无手术禁忌证者，可不受前列腺大小的限制均可作TUVP。对于合并膀胱结石、早期的肿瘤亦可行该手术。
有人强调，为防止TUR综合征的发生，对大的腺体主张分次切除，气化时间不应超过90 min。然而Hubert等认为，冲洗液的吸收与膀胱压力有关，而与气化时间的长短及切除组织量的多少无关。本组在切除Ⅲ°以上增生腺体时采取了以下措施：(1)采用气化与电切互相应用，减少手术时间及灌洗液。(2)手术时间超过1 h者，均肌注速尿20 mg。本组对Ⅲ°以上腺体增生，虽气化时间超时3 h，灌洗液30 000 ml，也未发生TUR综合征。
对于BPH并膀胱结石可直接用大力碎石钳直视下碎石，Ellik冲吸器吸净结石，再行TUVP。对于合并膀胱早期肿瘤，且瘤体小，单个者可先行肿瘤气化电切后，再行TUVP。所以在施行TUVP手术时应注意以下几点：(1)操作宜轻柔、平稳，速度稍慢，接触前列腺组织深浅应适当，避免导致尿外渗和伤及直肠。(2)妥善处理尿道内口后唇(相当于中叶增生处)和前列腺尖部是手术成功的关键，膀胱颈部宜平整，尖部以精阜为标志，避免过深损伤尿道括约肌致尿失禁，对尖部两侧叶增生明显，尿道扭曲呈裂缝状者，以先气化尖部两侧叶，作出终点标志为妥。(3)气化电极可作从前到后或从后到前以及左右的按需运动，电极与窥镜可作360°旋转。前列腺前联合(相当于尿道前壁)由于组织少，且有丰富的耻骨后静脉丛，容易出血，加上气化与否与排尿的通畅关系不明显，故应慎重处之。本组1例术后大出血考虑前列腺前联合处气化过深造成。(4)对于重度增生前列腺，用圆柱状气化电极定出标志沟后加用电切环进行电切，既减少手术时间及灌洗液用量，又防止了大的出血。(5)预防由于腺体坏死组织脱落期并发感染所致的继发性出血，嘱患者勿强用力排尿排便，术后持续应用抗生素最少2周。(6)对于术后出现的尿痛及排尿急迫症状可给予碱化尿液、多饮水，α-受体阻滞剂处理，有一定疗效。(7)对于术后尿失禁患者应早期进行提肛训练及每日坐浴。
［作者简介］王时龙(1960-)，男，副主任医师。
王时龙（贵州省兴义市人民医院普外科 562400）
陈明芬（贵州省兴义市人民医院普外科 562400）
杨家新（贵州省兴义市人民医院普外科 562400）
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