熊盛道
慢性呼吸功能障碍疾病的患者因其他疾病需外科手术治疗时属于高危状态。手术切口距胸部愈近,则并发症愈多。尽管如此,一般患者仍可能安全地通过手术,但术后问题则不断出现,故慢性呼吸功能障碍的病人围手术期处理的好坏,将决定病人的转归。以下对慢性肺功能障碍病人围手术期的有关问题进行简述。
一、腹部手术对呼吸功能的影响
腹部手术后对呼吸功能的影响主要是出现限制性通气障碍和不同程度的换气障碍。其主要原因与麻醉、手术后伤口疼痛和手术操作或腹膜炎对膈肌所造成的刺激有关。据文献报道,腹部手术后肺活量(VC)下降约25%～50%,其中上腹部手术后下降50%～60%,下腹部手术后则下降25%～30%,肺总量(TLC)和功能残气量(FRC)分别较术前下降80%和30%。当FRC下降至闭合容积时,气流关闭,肺泡不再通气,出现肺泡萎陷、肺不张,导致通气/血流(/Q)比例失调,引起低氧血症,动脉氧分压(PaO2)可平均下降3.22kPa。
二、腹部手术后肺部并发症(PPC)
腹部PPC包括术后肺不张、肺炎、肺水肿、肺栓塞和呼吸功能衰竭等。据文献报道,腹部PPC的发生率为3%～100%,差异之大的原因在于临床病例的选择不同和肺部并发症的诊断标准各异。其中高发生率是将仅有X线检查时出现肺不张的影像,而无临床表现的微小肺不张包括在内。上腹部PPC发生率高达80%,下腹部PPC为20%,PPC一般发生在术后24～48小时。近20年来,不少研究者应用各种预防性治疗方法以降低PPC的发生率,结果并不乐观,基本保持在10%～25%,仍占腹部手术后各系统并发症的首位。
三、慢性呼吸功能障碍病人PPC的其他危险因素
1.年龄 高龄慢性呼吸功能障碍病人,由于呼吸器官的退行性变化,各种储备能力及代偿能力下降,加之慢性肺部疾病致肺功能不全,PPC的发生率明显增高。有资料表明,年龄大于59岁且术前按美国麻醉学会(ASA)疾病分类高于1级的患者,占发生PPC患者的88%,故认为该类患者是PPC的高危因素之一。
2.肥胖 由于肥胖影响膈肌的运动,使通气功能降低,特别是有肥胖-低通气综合征的患者,腹部PPC的发生率极高。
3.麻醉 所有的麻醉药和麻醉方法中影响病人生理状态的稳定性,手术的创伤可使病人生理功能处于应急状态,尤其是有慢性肺功能障碍的病人,其肺生理潜能受到巨大冲击,容易发生PPC。特别是ASA分类＞2级,发生率更高。故尽可能不使用气管内麻醉。
四、慢性呼吸功能障碍病人围手术期处理
(一)手术前肺功能预测 慢性呼吸功能障碍病人常见基础疾病有慢性阻塞性肺部疾病(COPD)和限制性肺部疾病,其肺功能的主要特点分别为阻塞性通气障碍和限制性通气障碍。长期以来,术前肺功能检查是作为慢性呼吸功能障碍病人的常规检查,亦列为预测PPC的重要指标。
1.肺活量(VC)、用力肺活量(FVC) 指深吸气后用最快速度所能呼出的最大气量。正常人FVC与VC接近,但当有慢性阻塞性肺的疾病,肺内潴留气体多不能顺利排出时,VC则明显大于FVC,即VC与呼吸功能损害的情况不完全一致,如慢性阻塞性肺疾患的病人有时呼吸功能严重受累,其肺活量仅有轻度减低,故对阻塞性肺疾病患者,FVC的测定更有临床意义。通常VC＜预计值70%或＜2～3 L、FVC＜1.7 L,手术危险性较大。
2.最大自主通气量(MVV) 指每分钟内最大的呼吸量,是反映呼吸的动态功能。受呼吸肌功能、气道阻力、肺组织顺应性等多种因素的影响,预测PPC的最好指标是MVV。一般认为,MVV＜预计值50%或＜50 L/min,手术危险性较大。
3.第1秒用力呼气量(FEV1.0) 指时间肺活量,是测定呼出气的流速,以第1秒用力呼气量占用力肺活量的百分数表示,可反映气道有无阻塞。由于与MVV有密切关系,故在有些病情较重的患者不能行MVV检查时,可以该项检查代替。FEV1.0＜1.0 L,手术危险性大。
4.最大呼气流速(MEFR) 是反映FVC时最大的气体流速。MEFR必须＞100 ml/min,才能产生有效咳嗽,MEFR＜100 ml/min,手术危险性较大。
5.动脉血气测定 是反映机体氧合状态的指标。当静息状态下,PaO2＜8.66 kPa(65 mmHg)、PaO2＞5.56 kPa(42 mmHg)时,手术危险性较大。
(二)PPC的预防性治疗
1.积极治疗原发病,改善术前一般状态是减少PPC发生的重要因素。慢性阻塞性肺部疾病患者,应采取综合措施,积极地改善肺功能。给予支气管扩张剂和祛痰药、雾化吸入、体位引流以促进痰液的排除;选用敏感抗生素控制感染;合理地氧疗改善低氧血症;哮喘患者需给予肾上腺皮质激素控制;对吸烟患者应禁烟,有资料表明,术前禁烟4～8周可改善小气道功能,减少痰液的分泌。
2.术后高质量镇痛有利于患者的深呼吸,增加咳嗽的有效性,使萎陷的肺泡膨胀,增加通气功能,但若使用过量,又可使分泌物不易排出而导致支气管阻塞。
3.术后进行深呼吸训练并加强体位的改变,可以增加膈肌的运动,增加FRC,同时还有利于呼吸道分泌物排出。
4.据文献报道,用间歇正压通气(IPPB)和持续性气道内正压通气(CPAP)可增加FRC,改善气体交换,减少PPC的发生。
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