脾肾分流加门奇断流联合术治疗门静脉高压症的远期疗效

高德明　何泽生　吴金声　马庆久　宋海棠　梅乐园　武永忠 　　【摘要】　目的　评价门静脉高压症采用脾肾分流加门奇断流联合术治疗门静脉高压症的长期效果。　方法　回顾性总结了19年采用脾肾分流加门奇断流联合术治疗门静脉高压症140例，并通过手术前后采用彩色多普勒显像、数字减影血管造影和术中测FPP观察门静脉系血流动力学变化。　结果　临床疗效满意。手术病死率为3.6%，术后近期无1例出血，远期再出血率为8.3%，术后肝性脑病发生率为5.0%，术后5、10和15年生存率分别为83.36%、64.5%和54.5%。术后FPP和PVF降低有显著意义(P＜0.01)。术后FPP平均保持在3.2±0.4kPa。　结论　脾肾分流加门奇断流联合术既保留了分流术和断流术二者的优点，又克服了二者的缺点，是一种合理而可行的术式。 　　【关键词】　高血压，门静脉　　脾肾分流术，外科　　血流动力学 Long-term results of combined splenorenal shunt and portaazygous devascularization in patients with portal hypertension Gao Deming,He Zesheng,Wu Jinsheng,et al.Department of General Surgery, Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi′an 710038. 　　【Abstract】　Objective　To investigate the long-term effects of combined splenorenal shunt and portaazygous devascularization in patients with portal hypertension.　Method　We analysed retrospectively the follow-up results of 140 portal hyperltensive patients undergoing the combined therapy in our hospital from April 1978 to April 1997. Changes of portal hemodynamics were studied by Doppler Flowmeter and DSA pre- and-postoperatively and direct FPP measurement intraoperatively.　Result　The operative mortality was 3.6%. No rebleeding was noted in a short period and rebleeding rate was 8.3% in a long term follow-up. The rale of postoperative hepatic encephalopathy was 5.0%.The long-term survival rate of 5-,10- and 15-years was 83.6%,64.5% and 54.5%,respectively. After operation FPP and PVP decreased significantly (P＜0.01) and FPP maintained at the level of 3.2±0.4kPa.　Conclusion　The combined procedure is a rational and practical procedure for the treatment of patients with portal hypertension. 　　【Key words】　Hypertension,portal　　Splenorenal shunt,surgical　　Hemodynamics 　　目前对门静脉高压症外科治疗的效果尚有争论。传统的分流术使门静脉高压症上消化道出血的复发率降低，但它降低了自由门静脉压力(FPP)和门静脉向肝血流量(PVF)，易导致肝功能衰竭，因此施行分流术时，应维持一定的FPP和PVF水平，以避免肝性脑病和肝衰的发生。有鉴于此，我院自1978年4月～1997年5月采用脾肾分流(SRS)加贲门周围血管离断(PCDV)联合术(下简称分断联合术)。治疗门静脉高压症140例，通过长期随访，疗效满意，现报道如下。 资料和方法 　　1．一般资料：本组140例中，男117例，女23例，年龄18～58岁，平均42.9岁，肝功能分级(按中华医学会外科学会分级标准)Ⅰ级33例，Ⅱ级103例，Ⅲ级4例。全部患者术前均行纤维胃镜或上消化道钡餐检查，其中食管静脉呈中度曲张者35例，重度曲张者115例。112例有出血史，其中反复大出血者69例。 　　2．手术方法和手术指征：取左上腹“L”形切口，进腹后经胃网膜右静脉插管固定，以连续监测自由门静脉压力(FPP)的动态变化。先行脾切除，再行脾肾分流和贲门周围血管离断术。 手术指征：我们严格掌握以下手术指征:(1)肝功能分级属Ⅰ、Ⅱ级，近期无慢性活动性肝炎，无黄疸者。(2)食管静脉曲张在中度以上，有出血史，尤其有反复大出血者。(3)无出血者，食管静脉曲张在重度，术中见胃冠状静脉曲张明显增粗，门静脉自由压＞3.9 kPa者。(4)患者年龄在55岁以下。 　　3．彩色多普勒显像(DCFI)：对本组35例联合术患者进行门静脉血流动力学检测。 　　4．数字减影血管造影(DSA)：本组10例患者于术前1周，术后4周行门静脉间接造影，经股动脉穿刺插管行单纯肝动脉造影8次，合并肠系膜上动脉造影12次。 　　5．随访情况：本组存活135例中，15例失访，随访率为88.8 %，随访时间最长为19年，最短0.5年。 结果 　　一、随访结果 　　1．手术近期效果：术后近期无1例复发出血，术后1个月内死亡5例，手术死亡率为3.6 %，分别死于左膈下感染2例，败血症并肝肾综合征1例，肠系膜上动脉栓塞1例，肝昏迷1例。 　　2．再出血率：120例中，上消化道出血10例，再出血率为8.3 %(10/120)，最短复发出血时间为3个月，最长为10年。 　　3．肝性脑病发生率：6例发生肝性脑病，发生率为5.0 %(6/120)，多为饮食不当引起，均可在调节饮食和药物控制下自理生活。 　　4．肝功能和腹水消失：术后1年内腹水消失者115例，占95.8 %，3年内消失者为81.8 %。本组3年肝功好转者43.7 %,无变化者44.6 %，减退者16.2 %。 　　5．生存率：术后1、3、5、10和15年生存率分别为97.5 %(117/120)，93.6 %(73/78)，83.6%(51/61)，64.5%(20/31)和54.5 %(6/11)。 　　二、门静脉系血流动力学变化 　　1．术中测压：术中对40例患者进行了FPP动态测量，开腹后FPP平均为4.31 kPa，切脾后为3.71 kPa，分流术后为2.92 kPa，断流术后为3.22 kPa。 　　2．血流动力学：彩色多普勒显像观测35例联合术血流动力学变化结果见附表。 　　3．数字减影血管造影：分流吻合口通畅可见8例，门静脉血流为向肝性，门静脉宽度较术前变窄，肝内门静脉分支为Ⅰ～Ⅱ级灌注，与术前相比无明显改变，包括冠状静脉术前显影者，术后门静脉头向侧支全部消失。 附表　35例联合术前后门静脉、脾静脉血流动力学比较(±s) 项　目 术　前 术　后 门静脉 　 　　直径(cm) 1.4±0.2 1.2±0.1? 　　平均速度(cm/sec) 15.3±4.2 13.3±3.9? 　　血流量(ml/min) 1515.0±484.0 986.0±275.0? 脾静脉 　 　 　　直径(cm) 1.2±0.2 1.0±0.1? 　　平均速度(cm/sec) 13.7±4.6 11.8±2.1? 　　血流量(ml/min) 1103.0±454.0 434.0±152.0? 注：?与术前比较P＜0.01 讨论 　　一、分流断流联合术的合理性和可行性 　　肝硬变门静脉高压症的主要病理生理是门静脉系血液循环紊乱和血流动力学异常。因此，要提高外科治疗门静脉高压症的疗效，必须在深入了解患者血流动力学变化的特点及各种术式的利弊基础上，探索合理的术式。以往，采用分流术止血效果好，但它降低了FPP和PVF，减少了门静脉向肝血流，易导致术后肝性脑病［1，2］。而断流术虽近期止血效果好，但由于未能有效地降低门静脉压力和胃壁瘀血状态有增无减［3，4］，易形成新的门奇侧支和加重门静脉高压性胃粘膜病变，亦存在再出血率高的不足［5］。 　　已知脾胃区为主的自发性分流(含上行性和下行性)有着重要的临床意义。其一是脾胃区自发性上行性分流所致食管胃底静脉曲张，终导致威协生命的上消化道出血，这是不利于机体的一面；其二是自发性下行性分流(含脾包膜在内的脾静脉)，使瘀滞于门静脉系的血流得以转流到体循环，并相应降低FPP和PVF，这是有利于机体的另一面。 　　结合我们所进行的一系列门静脉高压症血流动力学变化的研究结果［3，6，7］，认识到治疗门静脉高压症时应解决两个问题：(1)既要切断脾胃区自发性上行性分流所致食管胃底出血好发区的门奇静脉侧支，直接控制出血；又需建立人工通道扩大脾胃区下行性分流，以降低门静脉压力和预防食管新生静脉曲张。(2)术后应保持一定的FPP和有效的门静脉向肝血流灌注。 　　有鉴于此，我院自1978年起采用脾肾分流加门奇断流联合术治疗门静脉高压症140例。手术病死率为3.6 %，与各分流术相似。远期再出血率为8.3 %，明显低于SRS或PCDV术，如柏椿年等［8］报道为18.3 %。吴光汉等［9］报道为14.8%。而远期生存率高于SRS术［8，9］。术后肝性脑病发生率为5.0 %，亦明显低于各分流术，和裘法祖等［5］报道的PCDV术相似。 　　通过我们对本组部分患者门静脉血流动力学的观察表明：本联合术既离断了脾胃区门奇间反常血流侧支，又有效的降低了FPP和PVF，术后PVF可维持在正常高水平，FPP仍保持3.23±0.21 kPa，门静脉为向肝血流，肝脏门静脉显影良好，多维持在术前水平。通过本组病例长期随访和血流动力学研究表明：本联合术既保留了分流术和断流术二者的优点，又克服了二者的缺点，达到了优势互补，故而取得了满意的临床效果。从而证实了黄艹延庭和裘法祖［10］的推论：“随着对门静脉高压症血流动力学的深入了解，很可能无需将断流术和分流术对立起来，或者联合术更能互相补充”。 　　本联合术是采用我国最常用的脾肾分流术，加手术操作简单易行的贲门周围血管离断术。分流术完成后顺势行PCDV术只需增加30分钟～45分钟，和本院脾肾分流术组相比，未增加手术病死率和手术并发症。我们的经验证明，只要严格选择手术适应证，加强围手术期处理和择期手术，本联合术是安全可行的。所以，我们认为治疗门静脉高压症，脾肾分流加门奇断流联合术是合理、实用而可行的一种术式。 　　二、分断联合术治疗门静脉高压症的评价 　　1．手术病死率和术后并发症未增高。140例联合术中，术后1个月内死亡者5例，手术病死率为3.6 %，与各分流术相似，其它并发症依次为肺炎35例，左膈下积液20例，左膈下感染10例，胃潴留、肝性脑病和伤口感染各2例，均经保守治疗而愈。 　　2．止血效果可靠，再出血率低。术后近期无1例复发出血，远期再出血10例，再出血率为8.3 %，较同类单一脾肾分流术或贲门周围血管离断术低［5，9］。断流术后胃壁近端静脉压力升高可加重PHG，加之未降低门静脉压力，门奇间新生侧支遂终加重，故再出血率高达17.5 %［5］。有学者采用间接门静脉造影发现部分分流术患者的吻合口通畅，但依然有头向侧支，这说明分流减压并不一定都能解决门奇间的反常血流，这是部分吻合口通畅而再出血的原因之一［11］。 　　3．术后肝性脑病发生率低。本组术后肝功有不同程度好转，术后肝性脑病发生率为5.0 %，明显低于SRS术［9］。由于本组患者术后再出血率降低，肝性脑病减少，所以患者生活质量较高，其5、10和15年生存率理想。 　　4．分流断流联合术前后血流动力学变化。本组采用术中FPP测定、门静脉间接造影和彩色多普勒显象对其部分联合术进行了门静脉血流动力学对比研究，表明本联合术后FPP和PVF有显著意义降低，门静脉血流减少35 %，FPP降低了15 %，但术后FPP仍维持在一定水平(FPP平均为3.2±0.2 kPa)，门静脉造影显示门静脉为向肝血流，头向侧支消失，吻合口畅通，肝脏门静脉灌注良好。说明本联合术既切断了“脾胃区”门奇静脉间反常血流侧支，又有适当降低门静脉压力和缓解门静脉高动力血流状态，且保持一定的FPP和有效的门静脉向肝血流灌注。从血流动力学的变化证实了本联合术的合理性。 参考文献 1Sugiura M,Futagawa S.Further evaluation of the sugiura procedure in the treatment of esophageal varices. 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