郭澄水 孙东升 张学坤 管挺进 蒋学金 李兴学
髋臼骨折是一种严重创伤,早期手术治疗效果良好,但由于此种骨折常合并严重多发伤或易于漏诊,因而得不到及时治疗。我院自1997年3月～1998年1月共手术治疗陈旧性髋臼骨折10例。现报告如下。
临床资料
1.一般资料:本组10例,男7例,女3例;年龄22～64岁。挤压伤2例,车祸伤7例,坠落伤1例,按照Letournel［1］分型:前柱2例,前柱前壁3例,后柱2例,后壁2例,横形1例。伤后至手术时间21～120天,平均38天。10例均有合并伤,分别是颅骨骨折脑挫裂伤,肋骨骨折,肠破裂,膀胱破裂,双侧股骨颈粉碎骨折,股骨头劈裂,同侧开放性膝关节骨折和踝关节粉碎骨折,髌骨粉碎性骨折,耻骨骨折耻骨联合分离,双侧骶髂关节骨折脱位,股骨头后脱位,胫腓骨开放性骨折,多发性腰椎横突骨折。其中6例入院时合并重度休克。
2.手术方法:气管内插管全麻,在C形臂X线机电视监视下手术。后壁和后柱骨折选用Kocher-Langenbeck切口。切开髋关节囊充分显露骨折部位和髋臼,彻底切除瘢痕组织和骨痂,刮新原骨折面,临时在骨折两端各钻入1根前端带螺纹的骨圆针,用持骨钳将两钢针夹紧使髋臼骨折复位,用预弯的骨盆钢板内固定。前壁前柱骨折、双柱骨折和横形骨折均选用髂腹股沟切口,术中剖开腹股沟管上下壁,牵开精索或圆韧带,将髂腰肌股神经和髂外血管分别牵开,分离显露耻骨后间隙。通过此切口显露髂骨内侧面、髂耻线和方形区,清除骨痂及纤维瘢痕组织,如骨折已畸形愈合则行截骨术。在髂骨嵴上方临时钻2根带螺纹骨圆针,以协助复位,并使用骨折复位钳复位,将骨盆钢板预弯后沿髂耻线固定。术中应避免螺钉穿入髋臼内,关闭切口前放置负压引流管,重建腹股沟管。
结 果
本组手术中失血800～2 100ml,手术时间3～6小时。术后X线片示:完全复位3例, 复位较好4例,复位可1例,差2例(图1～3)。术后切口表浅感染2例,经换药愈合。1例股神经牵拉伤,术后3个月恢复。随访4～11个月,按照Matta等［2］评分法,本组优2例,良4例,中3例,差1例。
图1A 髋臼前柱骨折,同侧骶髂关节脱位22天
图1B 骶髂关节融合,髋臼骨折解剖复位
图2A 髋臼后柱骨折,髂骨翼骨折28天
图2B 髋臼复位较好,后柱内板仍有移位
图3A 髋臼后柱骨折,股骨头后脱位23天
图3B 髋臼骨折解剖复位
讨 论
髋臼解剖部位深在,发生骨折时常合并其他严重损伤,死亡和致残率较高。既往多采用骨牵引等保守治疗,功能恢复差。目前主张当病情稳定后尽早手术治疗,伤后3周内各种类型的髋臼骨折均可通过手术获得良好的效果［2，3］,优良率达80%以上,而伤后超过21天手术者仅为65%。Letournel
［1］将髋臼骨折分为3个时期,自损伤至21天,21～120天和120天以上。在骨折后21～120天之间切开复位时,由于骨痂形成、骨折线消失、软组织挛缩瘢痕增多,骨折畸形的矫正非常困难。本组病例均为严重创伤,入院后只注重颅脑胸腹损伤及四肢开放骨折的处理,延误了髋臼骨折早期手术的时机,平均在伤后38天才手术,其优良率为60%。
陈旧性髋臼骨折手术的切口通常采用髂腹股沟切口,Kocher-Langenbeck切口和髂股切口。由于损伤时间长,手术时需要将切口扩大才能充分显露骨折部位,切除增生的纤维瘢痕组织及骨痂便于复位和内固定［3］。应用髂腹股沟切口时须注意保护股外侧皮神经,将腹股沟管顶部和底部剖开并牵开精索或圆韧带,分离牵开髂腰肌、股神经及髂外血管,显露耻骨后间隙。关闭切口时应重建腹股沟管,以免发生腹股沟疝。此切口美观,术后恢复快。缺点是手术中不能直视髋关节面。Kocher-Langenbeck切口是显露髋臼后柱及后壁骨折的最佳途径,创伤较小,术中须注意勿损伤坐骨神经。髂股切口能够显露整个髂骨外面,可在直视下修复髋关节面。缺点是术中剥离面广,易发生异位骨化。Johnson［3］术后采用有限放射治疗,可减少异位骨化的发生。
作者单位:郭澄水 孙东升 张学坤 管挺进 蒋学金 李兴学 255200 淄博市第一医院骨科
参考文献
［1］Letournel E. Acetabular fractures: Classification and management. Clin Orthop, 1980, 151∶81-106.
［2］Matta JM, Meritt PO. Displaced acetabular fractures. Clin Orthop, 1988, 230∶83-97.
［3］Johnson EE. Delayed reconstruction of acetabular fractures 21-120 days following injury. Clin Orthop, 1994, 305∶20-30.
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