徐华南 郑伟成 苑勇 李汉俊 褚光 汪少华
【摘要】 目的 报告27例严重肾损伤的手术治疗体会,旨在降低伤肾切除率。方法 术中采用静脉注射肌苷后,常温下阻断肾血流,根据肾破裂情况,分别采用肾部分切除、分层对位缝合、血管修补等修复手术。伤肾热缺血最长102分钟,最短28分钟,平均53分钟。结果 25例修复成功,2例肾切除,手术失肾率为7.4%;25例在术后14天～9个月行IVU检查,伤(残)肾功能及形态良好;21例随访4个月～11年,血压、尿常规均正常。结论 本法可明显降低严重肾损伤的肾切除率。
【关键词】 肾 损伤 肌苷 肾热缺血 手术
Surgical Treatment for 27 Patients with Severe Renal Trauma XU Hua-nan, ZHENG Wei-cheng, YUAN Yong, et al. Dept. of Urology, First People's Hospital of Mengcheng, Anhui 233500
【Abstract】 Aim To report the experience of operative treatment for severe renal trauma on 27 cases. Methods During the operation, the renal blood supply was blocked for 10 minutes after intravenous of 2g inosine in normothermia. According to the condition of renal trauma, partial nephrectomy, nephrorrhaphy, nephroangistomy were made. The longest time of warm ischemia of kidney was 102 minutes, the shortest time of that was 28 minutes, with the average of 53 minutes. Results The kidneys of 25 cases were repaired successfully, and two cases were done with nephrectomy (7.4%). 14 days to 9 months after operation, intravenous urography (IVU) showed the renal functions were normal on 25 cases with the kidneys repaired. 21 cases followed up for 4 months to 11 years, the blood pressure, the urine showed normal in all patients. Conclusion The incidence of nephrectomy in the cases with severe renal trauma can be reduced obviously with renal repairment.
【Key words】 Kidney Injury Inosine Warm ischemia of kidney Operation
自1985年3月以来,笔者采用修复手术治疗严重肾损伤,迄今治疗27例,报告如下。
资料与方法
1.一般资料:本组27例,男19例,女8例;年龄3～54岁,平均28.5岁。25例闭合性损伤中,以交通事故伤最多,其次为建筑物倒塌,高处坠落,腰部直接暴力击伤等。2例为锐器贯通伤。左肾伤12例,右肾15例。其中肾极的粉碎伤、离断伤及肾体部全层破裂或断裂18例,7例肾实质多道裂伤或星状破裂,2例肾体部贯通伤。22例有肾盂或肾盏破裂或者断裂,3例肾包膜严重撕脱,2例伴有肾门分支血管的断裂,1例肾动脉主干严重挫伤,2例肾静脉撕裂0.6cm和2cm。按Carlton分类,均为严重肾损伤［1］。25例为正常肾损伤,2例系病肾破裂。其中1例左肾上极血管平滑肌脂肪瘤破裂,另1例为先天性肾盂输尿管连接处梗阻,积水肾破裂。3例对侧上尿路异常,其中1例肾输尿管均有结石,中度积水;1例先天性小肾脏;1例肾血管平滑肌脂肪瘤破裂者系孤肾损伤,对侧肾曾因同样肿瘤被切除。23例(85.1%)有合并伤,累及2个器官者11例,3个8例,4个4例。77.8%有休克。
2.方法:术中静注肌苷(inosine)2g(加入50%葡萄糖40ml),10分钟后用Brdog钳或小儿腔静脉钳阻断肾蒂,进行修复手术。完成修复后,开放血流并立即静注速尿20mg和20%甘露醇250ml。术后应用肌苷、能量合剂、速尿、甘露醇等药物2天。
2例行断裂肾的“吻合”式修复;12例行肾部分或半肾切除术,其中1例同时行肾盂整形、离断式肾盂-输尿管吻合术;8例行裂伤缝合,有收集系统破裂的分两层缝合;3例多发性裂伤,在缝合大的裂伤后用带蒂大网膜包裹肾脏。2例合并肾静脉破裂同时作了修补;2例用带蒂大网膜包盖肾断面;2例肾包膜缺失严重者,切取游离腹膜覆盖。1例肾粉碎离断成6块无法修复,另1例肾体部断裂、肾动脉主干挫伤,广泛性血栓形成,肾脏无保留价值,均作了切除。所有修复肾开放血流后循环即刻恢复,缺血最短28分钟,最长102分钟,平均53分钟。
结 果
本组无死亡,手术失肾率7.4%。1例腰切口部分感染,1例肾部分切除术后残端漏尿,均对症处理后痊愈。术后1例血Cr和BUN曾一度升高后恢复。所有病例在术后14天～9个月行IVU检查,1例缺血102分钟者术后发生伤侧急性肾功能衰竭,2周时未显影,8周后复查伤肾显影良好,功能恢复。1例原盂管交界处梗阻者尚有轻度积水。其余伤(残)肾功能、形态良好。21例获随访,最长11年,最短4个月,结果无尿常规异常和高血压。
讨 论
文献中肾损伤手术失肾率48.6%～92.6%［2～4］。我院1979年～1997年5月收治肾外伤共127例,以开始采用常温下阻断肾血流修复伤肾的1985年为界,划分成前后两组。1985年前的一组44例,手术治疗15例占34.8%,肾切除7例,失肾率46.6%;1985年后的一组83例,手术治疗27例占32.5%,肾切除2例,失肾率7.4%。两组相比手术率差别不大,手术失肾率却相差显著,笔者体会与下列因素有关。
图1 右肾断裂合并肾静脉破裂。图示膀胱镜逆行插管,
导管从破裂处插到肾外,造影剂注入血肿内。
图2 断裂肾脏作分层吻合式修复,修补肾静脉破口。图为术
后21天IVU伤肾功能形态良好。箭头处似有憩室样变
1.采用常温下阻断肾血流,为修复手术提供了必须的先决条件。本组采用肌苷保护热缺血的肾脏［5］,实践证明此方法简单易行,可根据伤情随时运用;术野清楚,肾在无血状态下变软、变小,易于处理;安全、有效,在60分钟的安全时限内［5］,多数修复手术已可完成。在早期,笔者是在术中查明伤肾状况后才注射肌苷,等待10分钟后再阻断肾蒂,此期间有时不易控制伤肾的出血。以后改在手术开始即注入肌苷,在用电刀切开的情况下,10分钟即可打开Gerota筋膜,阻断肾蒂。对血压不稳者行高位大隐静脉切开插管,以便快速输血和液体,纠正休克,改善肾脏灌注,确保肌苷进入肾组织内发挥作用。
2.选择适当的手术时机。Morse［6］提倡在伤后24～72小时手术,认为此时伤肾出血易于控制。笔者体会以选择在伤后24小时左右为好,此时即使是肾体部的横断伤,创面已被大量血凝块围堵,打开时已多无猛烈的出血。而过早手术,在切开Gerota筋膜时就可能遇到大量出血,使术者面对紧迫状态,陡增思想压力,动摇修复信心。当然,若生命体征不稳定,或者合并伤不允许时,则应及时手术。保守过长易招致感染、发热、腹胀、尿性囊肿等,降低病人的手术耐受性,增加术后并发症。
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