章 翔 费 舟 易声禹 傅洛安 张志文 张剑宁
顾建文 刘卫平 宋少军 王占祥 贺蛲生 扬利孙
【摘要】 目的 探讨颅脑火器伤患者的治疗效果。方法 前瞻与回顾性分析我院27年间诊断为颅脑火器伤的93例患者。全组均系急性颅脑火器伤，其中男81例（87.1%），女12例（12.9%）；年龄3个月～58岁（平均24.6岁）。损伤类型为颅脑穿透伤，包括：切线伤16例，盲管伤58例和贯通伤19例。损伤特点是：伤情急、创伤重、病情变化快。本组病例均行手术治疗及加强神经外科监护（包括复苏）等围手术期处理。结果 经急救和手术处理后，9例死亡（9.7%）。于3个月时随访研究发现，56例恢复良好（66.7%）；中残、重残及植物生存率分别为19.0%,10.7%和3.6%。长期随访研究（平均5.5年）表明，42例（50.0%）恢复了工作能力。 结论 颅脑火器伤者伤情多较危重，需行紧急救治。在创伤早期采取及时、适度和彻底的清创术，是避免神经系统功能迅速恶化的重要措施。
【关键词】 头部损伤 创伤，枪击 急救
First-aid Measures for Craniocerebral Firearm Wounds
ZHANG Xiang, FEI Zhou, YI Shengyu, et al.
Dept. of Neurosurgery, Xi-Jing Hospital, Fourth Military Medical University,
Xi'an 710032
【Abstract】 Objective To review the outcome of treatment in patients with craniocerebral firearm wound. Methods We prospectively and retrospectively reviewed a series of 93 patients who presented to our hospital with a diagnosis of firearm wound to the head during a 28 year period. Of these, 81 were males (87.1%) and 12 females (12.9%) with the age ranging from 3 months to 58 years (median 24.6 years). The lesion type was penetrating craniocerebral injuries, in which 16 were tangential wounds, 58 tubular wounds and 19 through-and -through wounds. All patients underwent surgical intervention and resuscitative protocols in the neurosurgical intensive care unit. Results After emergency treatment and operation, 9 cases died (9.7%). Follow-up studies of three months showed that 56 cases (66.7%) had made a good recovery. Moderate disability, severe disability and vegetative state in this series were 19.0%, 10.7% and 3.6%, respectively. Long term follow-up studies (median 5.5 years) indicated that 42 cases(50.0%) were able to resume their occupation. Conclusions Craniocerebral firearm wounds are often severe, needing urgent treatment. Timely, adequate and complete initial debridement is crucial to avoid rapid neurological deterioration.
【Key words】 Head injuries Wounds,gunshot First faid
颅脑火器伤（craniocerebral firearm wounds, CCFW）属于一类严重的创伤性病变，在战争时期较常见，且和平时期亦有发生［1，2］。由于爆炸性飞射物的作用，常引起颅脑结构的直接和间接性损伤。依照Cushing的经验［3］，我们提倡对此类创伤应在早期行坏死组织的彻底清创术，去除所有陷入伤道的异物，严密缝合硬脑膜和修复头皮。采用这些措施使脑脓肿的发生率明显下降，因而也降低了手术死亡率。笔者前瞻与回顾性分析我院27年间诊断为CCFW 93例的临床救治经验。
资料与方法
1970年7月～1997年7月间，我科共收治93例重型CCFW病人，GCS计分［4］3～8分。本研究的病例均系火器性颅脑穿透伤，最初由现场的医护人员对伤员评判伤情和施行急救复苏处理。本组男81例，女12例；年龄3个月～58岁，平均24.6岁（表1）。
致伤物类型包括4种：（1）常规武器的枪弹（手枪、步枪和机枪）：弹丸较大，飞射速度快；（2）汽枪：弹丸较小，飞射速度稍慢；（3）猎枪、地雷：弹丸（片）多，飞射速度快；（4）炸弹：手榴弹、迫击炮弹片等（表2）。
按照火器性飞射物作用于头部造成穿透伤的分类标准，
表1 93例CCFW年龄分布
年龄（岁） 例数 构成比(%)
≤15 24
25.8
16～30 49 52.7
31～45 16 17.2
≥46 4 4.3
合计 93 100.0
表2 93例CCFW致伤物类型
致伤物类型 例数 构成比(%)
炸弹片 28
30.1
常规武器枪弹 34 36.6
鸟枪 23 24.7
汽枪 8 8.6
合计 93 100.0
我们对本组病例进行了伤情分类。伤员均有头皮损伤和颅骨骨折、硬脑膜破裂及脑组织挫伤，其中43例（46.2%）合并颅内血肿。异物存留的86例（92.5%）中，多为盲管伤的金属异物存留，如猎枪伤者颅内有散在性钢珠弹丸，少者2颗，多者达34颗。6例为贯通伤合并盲管伤，在脑内均有异物存留（表3）。
全组病例均于入院时进行神经系统功能评估及影像学检查，根据投射物进入组织、造成颅内深浅和方向不同的各型创道，在影响区域的横断面上其创伤程度可能要大于致伤物本身的许多倍。因而，常引起创道及其周边区域的较重脑损害，并导致严重的神经功能障碍。
本组74例（79.6%）伤后出现意识障碍，但有19例（20.4%）伤后无意识障碍，这包括汽枪伤的8例和猎枪伤23例中的11例。28例（30.1%）发生偏瘫、失语和去大脑强直。飞射物从颅面部射入的18例中（19.4%），同时有眼球破裂、额窦或筛窦开放性损伤，以及鼻道破损。并发脑脓肿的5例（5.4%）均系盲管伤异物存留，伤后在当地医院只作了表浅伤口的清理，当转入本院时伤员早已有脑深部脓肿征象，病情严重。此外，癫痫、瞳孔改变和休克的发生率分别为24.7%,19.4%和7.5%。
全组均行头颅X线片或CT扫描检查。1980年以前的病例（有23例伤后出现脑受压征象），采用了脑血管造影及超声波检查。应用影像学检查方法，对脑损伤程度、金属异物或碎骨片的具体位置、以及需行手术清除的颅内血肿等，均作出了正确诊断。
在救治方面，伤员现场或急诊入院时由有经验的专科医师按创伤救治原则进行急救与处理，一般情况下于伤后30分钟内由神经外科医师对伤员施行监护。同时立即作浅表伤口清洁、止血与包扎。对伤情较重者迅速给予镇静、止痛、抗生素及输液等治疗。有失血性休克者予以输血，并注意保持呼吸道通畅。对昏迷伤员或血流动力学有损害者，施行气管内插管和机械辅助呼吸。对有颅内压增高者则注射甘露醇。伤员复苏后迅速行头颅X线及CT扫描检查，以确定脑损伤程度及创道内金属异物或碎骨片存留情况，且能及时发现有无颅内血肿、脑室内血肿等严重合并症。6例伤员来诊时有明显脑受压征象，直接入手术室行急诊开颅术，清除了创道内巨大血肿。
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