张羽飞 王立德 杨兆宏 王福生
我院自1995年2月～1998年4月共收治成人盘状软骨损伤26例。现将笔者的关节镜下诊治经验报告如下。
手术方法
1． 设备与器械：关节镜（德国蛇牌、美国史塞克）及钬激光系列（美国Tyimedyne， 80W）。
2． 步骤与方法：（1）麻醉：持续硬膜外麻醉；（2）入路：髌下前内、外侧入路，改良的Patel入路，经髌腱正中入路，以三点入路方式手术；（3）关节镜检查：行常规关节镜检查，确定是否为盘状软骨、分型、损伤部位及情况；（4）手术方法：取平卧屈膝位或“4”字体位。①全切术：关节镜下探查发现盘状软骨破裂至边缘，无法保留，于改良Patel入路进镜，髌下前内侧入路进钳，钳夹盘状软骨中心部位并牵引，由髌下前外侧入路进半月板切割刀，切除盘状软骨并取出碎块，再用篮钳切除残余部分至边缘；后角间隙狭窄处，篮钳无法进入，用钬激光将其切除，最后将残缘用钬激光紧缩修整光滑。②成形术：镜下检查见盘状软骨碎裂处距边缘不小于10mm，可行成形术。于髌下前内侧入路进钳，钳夹盘状软骨内侧游离缘，髌下前外侧入路进半月板切割刀，沿破裂处弧形切割中央盘，残缘用篮钳修齐，最后用钬激光将切割缘修成斜坡状，并使游离缘修整光滑。
临床资料
1995年2月～1998年4月，我院共做膝关节镜检查及镜下手术430例，其中半月板手术221例，占51%；盘状软骨35例，占半月板手术的16%；成人盘状软骨26例，占盘状软骨的74%。26例成人患者中，男11例，女15例；年龄39～63岁，平均50.3岁。外侧盘状软骨25例，内侧盘状软骨1例。7例无明显外伤史，余均有不同程度的扭伤史。关节肿胀19例，关节弹响6例，关节交锁13例，关节伸直障碍5例，关节疼痛26例，打软腿8例，股四头肌萎缩17例，X线显示膝关节外侧间隙增宽11例。术前临床诊断为盘状软骨损伤的仅7例，余均诊断为一般半月板损伤。关节镜下按Watanabe［2］分型，完全型19例，不完全型7例。其损伤类型：水平裂11例，中央磨损型4例，桶柄状裂4例，不规则裂7例。合并软骨损伤16例，合并绒毛结节性滑膜炎1例。有症状到手术时间最短1个月，最长20年，平均45个月。全部患者均于关节镜检查后立即镜下行手术治疗，其中行盘状软骨成形术15例，盘状软骨全切术11例。
结 果
全部26例患者有23例（占88.5%）定期门诊随诊，随诊时间3～34个月。疗效评定［3］：优：膝关节功能完全正常，膝关节症状、体征消失；良：膝关节功能基本正常，活动偶有疼痛；可：膝关节屈伸功能轻度障碍，伸屈活动有轻度疼痛。23例随访患者中优14例（占61%），良7例（占30%），可2例（占9%）。
讨 论
1．成人盘状软骨诊断要点：（1）诊断依据：盘状软骨在膝关节腔内占据面积较大，活动受到一定限制，不能适应膝关节的活动，容易引起损伤，且损伤通常发病较早，大多于10～20岁之间出现症状［1］。本组病例均于成年发病，甚至老年发病，因关节疼痛而就诊。临床表现有不同程度的关节交锁、伸直障碍、肿胀、积液、弹响等，术前临床诊断为盘状软骨的仅有7例（占27%），误诊率较高。单纯靠临床检查确诊十分困难，关节镜检查是确诊的最主要依据。（2）盘状软骨成年后出现症状原因探讨：有文献报道，完全和不完全盘状软骨无损伤或退行性改变时没有症状。本组病例于成年后发病，且原因可能是随年龄的增长，退变加重。另一个原因是患者有扭伤，仅单纯表现有疼痛而未及时就诊。该组病例中有2例关节疼痛20年后就诊，关节镜检证实为盘状软骨破裂。
2．手术体会：盘状软骨传统治疗方法是关节切开，盘状软骨全切术。该方法对关节损伤重，且能加速关节退变的发生。近年来，文献［4］报道盘状软骨成形术效果良好。我院采用关节镜下盘状软骨手术，术中半月板切割刀、篮钳及钬激光联合应用，再加上改良Patel入路的应用，大大提高了手术速度和手术效果。
关于膝关节盘状软骨手术方式选择，现今认为成形术较之全切更为合理。许多研究表明，半月板的正常存在可起到稳定关节的作用，防止退变的发生。因此，对盘状软骨合理的成形术可防止全切后发生的一系列膝关节生物力学的改变。但对盘状软骨采取成形还是全切术，至今还没有统一的选择指征。笔者体会：（1）盘状软骨边缘附着完整，损伤缘距边缘大于10 mm，可行成形术；（2）老年人大多为水平裂，损伤范围大，应选择全切术。
3. 手术指征与结果分析：（1）手术指征：有症状的患者，若关节镜检确诊为盘状软骨损伤，均应行镜下手术治疗。（2）结果分析：本组病例均于关节镜下手术治疗，选择全切和成形术的患者疗效均满意。经随诊，优良率为91%；可9%，与合并软骨损伤、关节退变、病史长、关节挛缩有关。本组1例膝关节伸直障碍患者，术后1年才逐渐恢复。关节镜下钬激光盘状软骨手术近期效果明显优于切开，而远期效果与手术方式及有无关节内并发症有关。
作者单位：张羽飞、王立德、王福生 116011 大连医科大学附属第一医院骨科；
杨兆宏 辽宁省海城正骨医院
参考文献
1 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等主编. 实用骨科学. 第1版. 北京:人民军医出版社， 1991. 1084.
2 Watanabe M. Arthroscopy of the knee joint. In: Helfef AJ, ed. Disorder of the knee. 1st ed. Philadephia： JB Lippincott, 1974. 145-148.
3 王立德. 膝关节镜下钬激光半月板手术. 中华骨科杂志, 1998, 18∶206-208.
4 韩光明,吴兴彪. 半月板成形术治疗膝关节外侧盘状软骨损伤11例.骨与关节损伤杂志, 1995, 10∶48-50.
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