黄明 邹晓峰 肖序仁 肖运政 袁源湖
当膀胱癌已侵犯膀胱颈及后尿道时，为寻找腹腔内的尿流改道方法，我们自1997年1月～1998年6月对膀胱癌已侵犯膀胱颈的6例患者施行了乙状结肠直肠膀胱术，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组6例，男3例，女3例，年龄23～64岁，平均52岁。其中多发性膀胱癌5例，膀胱三角区巨大肿瘤1例，均已侵犯膀胱颈。除1例年轻女性为腺癌外，其余均为移行上皮细胞癌(Ⅱ～Ⅲ级)。病理分期为B2期4例，C期2例。术前检查无结肠及直肠疾病，肛门括约肌功能正常。经IVU、CT等检查，除2例单侧肾、输尿管有轻度积水外，其余4例均正常。
1.2 手术方法
手术前3 d开始进流汁饮食，并口服庆大霉素加灭滴灵。手术前1 d改吃流汁饮食，静脉补液，午餐后泡服番泻叶15 g，晚餐后服甘露醇40 g，并饮水1 000 ml。手术当天清晨清洁灌肠，留置无菌肛管，保持肠道干净。
患者作连续硬膜外麻醉，行膀胱、前列腺、后尿道全切除后，用丝裂霉素水冲洗膀胱窝及前尿道。检查直肠、乙状结肠及系膜无异常后，以乙状结肠与直肠交界处为中点，将其折叠成“∧”形，每边长约10 cm，下端作一定点缝合，注入庆大霉素盐水200 ml于清洗肠腔内。沿对系膜缘结肠带切开“∧”形肠壁，先用3-0可吸收线作乙状结肠-直肠侧侧后壁吻合，以形成一浅囊袋。钝性分离后腹膜，将双侧输尿管向中线游离，于骶前切开拉出。注意输尿管相互间不要缠绕、扭曲或压迫。在浅囊袋后壁上选择两个输尿管入口，切除粘膜层及浆肌层，使之形成一钮扣大小的洞口作为输尿管出入囊袋的入口，保证入口的直径为输尿管直径的2倍，以免以后因肠壁环形皱缩而造成的尿流阻断。如果输尿管已有扩张，可用末端切开术植入输尿管；如果输尿管无扩张，可从入口开始，在肠粘膜下潜行分离4～5 cm隧道，再切除其终端粘膜，将输尿管拉出进行吻合。为保证输尿管植入安全，输尿管内放置F8单J管，两根导管由肛门引出分别接引流袋，调整肛管在囊袋内的位置，缝合囊袋之前壁，此时
即形成乙状结肠直肠膀胱。最后将代膀胱与骶前纵韧带及降结肠缝合固定数针，避免代膀胱下坠、扭曲，也使降结肠与直肠走向一致，保障大小便顺畅。
术后肛管引流代膀胱3～5 d后拔除，输尿管内单J管保留8～10 d后拔除。
2 结果
本组6例手术时间3～4.5 h，无手术死亡，切口均Ⅰ期愈合，近期无严重并发症。随访3～18个月，平均10个月，除1例出现肠系膜淋巴结转移外，其他患者无肿瘤复发，通过肛门括约肌可自行控制排尿排便，2个月后，大小便可分开，大便成形，下身干燥，不影响睡眠，工作、生活如常。实验室检查血常规、电解质、肾功能均正常，无高氯性酸中毒。B超及尿路造影检查发现1例单侧上尿路轻度积水，考虑为输尿管-肠吻合口狭窄所致。作代膀胱灌注造影，在腹压增大时未见造影剂逆流入输尿管及肾盂。作代膀胱尿流动力学检查，见膀胱在液体灌注过程中顺应性良好，灌注至400～600 ml时，患者有胀满感；测代膀胱基础压力为2.1 kPa，压力峰值为3.12 kPa，代膀胱始终处于低压状态。代膀胱排空后，剩余尿量＜20 ml。
3 讨论
本组资料表明，乙状结肠直肠膀胱术只需单纯的肠壁纵切横缝，便可构造一个容量大、压力低的贮存腔，加上妥当的粘膜下隧道法，使上尿路得到可靠的双重保护，并发症得以下降，整个手术不会使患者感到冗长痛苦。该贮存构造具有高功能、安全、稳定的特点。代膀胱尿流动力学及造影检查表明，在装有大量内容物时，囊袋仍然低压，未发现一例发生肠-输尿管反流。这种低压有利于肛门自主控制大小便，并保护上尿路，甚至允许扩张的输尿管被植入。本组结果表明，该技术明显缩短了手术、住院时间，术后无大小便失禁，排空次数稳定，约2个月即可基本达到大小便分流，无逆行感染、肾功能损害及高氯性酸中毒等并发症，近期随访效果好，生活质量高，基本达到薛兆英等(1986)提出的理想尿流改道的四项要求，在替代许多自控性尿流改道中具有很强的吸引力。
编辑 王铨
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作者单位：黄明（赣南医学院附属医院泌尿外科 江西赣州，341000）
邹晓峰（赣南医学院附属医院泌尿外科 江西赣州，341000）
肖序仁（解放军总医院泌尿外科）
肖运政（赣南医学院附属医院泌尿外科 江西赣州，341000）
袁源湖（赣南医学院附属医院泌尿外科 江西赣州，341000）
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