张国庆 张洪杰 丁文斌 任伟 葛尊信
股骨头缺血性坏死是骨科领域尚未解决的问题之一。近几年来，带血管蒂肌骨瓣移位术治疗此症取得了较好的效果。笔者借鉴有关报道的手术方法，并作了进一步改进，治疗15例25髋成人晚期股骨头缺血性坏死患者，疗效满意。
临床资料
本组15例，男13例，女2例；年龄23～60岁。股骨头缺血性坏死原因：与皮质激素有关6例，创伤性5例，酒精性3例，原因不明1例。15例中10例为双髋，5例为单髋（均为创伤所致）。按Ficat［1］及1993年全国专题讨论会纪要［2］病变分期，15例中Ⅲ期18髋，Ⅳ期7髋。
手术方法
患者取侧俯卧位，患肢在上，连续硬膜外麻醉。做髋关节后侧切口或前外侧切口，长约25 cm，达外侧肌群后，先凿取带股方股的肌骨瓣或大转子肌骨瓣，大小为2.0 cm×2.5 cm×2.0 cm左右，用湿盐水纱布包裹搁置一边。切断其余髋外旋肌群，切开大部分关节囊，于股骨头下、股骨颈后或外侧凿一骨槽，开窗略小于所取骨瓣，用骨刀向股骨头中心部去除坏死骨，同时用带锥形钻头的电钻在头内各个方向进行开凿，再用刮匙彻底刮除。如此反复，直到去除全部坏死骨，以达软骨内面为度，头内腔深度一般为2.0～2.5cm为宜。另在同侧做髋嵴部切口，切取髂骨数块。本组有部分病例（5个髋）在头颈部开窗处沿大转子中轴向骨干下再开凿一隧道（长约3～4cm，直径1cm左右），与股骨干髓腔相通。隧道中凿取的松质骨可用于填塞股骨头腔（图1）。
骨移植：先将髂骨碎块植于股骨头腔内四周，边填塞边用金属棒锤击压紧，将塌陷部顶起。然后再将髂骨骨条植入腔内中央部（负重部），将软骨部顶紧。最后，将肌骨瓣植入开窗处，并用丝线适当固定。清洗术野，逐层关闭伤口。
术后处理：术后患肢用踝套牵引1个月，卧床2～3个月，根据X线片显示股骨头内有再骨化的情况，决定是否负重锻炼。
图1 由开窗处向转子下开凿隧道与髓腔相通
结 果
按改良的新疗效标准［2］评定。
1． 病情程度评定：从跛行、疼痛、功能及X线表现4个方面按指数进行评定（12分法）。4个方面的指数按优、良、改善、差评分，记分为3，2，1，0。
2． 疗效标准：根据上述标准对患者手术前后评分，将手术前后总分代入下列公式计算出改善率：
改善率=（术后分-术前分）/（12-术前分）×100%
疗效等级标准分为4级：优：改善率≥80%；良：改善率<80%，≥50%；可：改善率≥80%；差：改良率<20%。
3． 结果：术后平均随访2年，最长2.5年。Ⅲ期者18髋：优13髋，良5髋。Ⅳ期者7髋：优3髋，良2髋，改善1髋，差1髋。优良率>90%。
讨 论
1． 股骨头缺血性坏死，在彻底清除病灶的基础上植入血运丰富、有修复能力的骨块，无疑是最佳的选择［4］。股骨瓣的移植应遵循就近取材、取骨稍大、血供丰富的原则，应考虑到转移途径方便，血管张力不大，取下骨瓣观察应有滴血现象，取后用温盐水纱布包裹搁置一边，待最后移植时再观察一下血运是否很好再固定（图2a）。本组16个髋应用带股方肌肌骨瓣移植术，股方肌血供为多源性、血管彼此吻合、围绕股方肌形成完整的血管网。另有9个髋采用在大转子处切取带血管蒂的肌骨瓣移植术。从解剖上看，此处股外侧肌群上1/3血供来自旋股外侧动脉的分支、横支和降支，分为1～3组，自上而下与静脉、神经伴行进入肌肉。该肌肉体积大，血供丰富［5］。其供血范围在大转子前、外侧，总体积为3.5cm×2.0cm×3.5cm或3.5cm×2.0cm×4.0cm［6］。此骨瓣植入开窗处不仅有利于股骨头修复，而且能建立一套血运系统。
2． 本组有5例（单髋）因创伤所致的股骨头缺血性坏死的病人。首先，术中在股骨头颈部开窗处沿大转子中轴向骨干另开凿一隧道，此隧道可使股骨颈与大转子下髓腔相通，股骨头可直接接受股骨髓腔血液，加上肌骨瓣的血流就大大改善了股骨头颈的血液供应［7］。其次，在隧道中凿取的松质骨可用来填塞股骨头腔，以弥补髂骨骨量不足。从临床资料看，此5髋与单纯开窗植骨相比，股骨头密度的恢复和负重小梁的重建时间均较后者为早，平均缩短半个月（图2b）。
3． 对股骨头坏死的彻底清除是此手术成功的关键。为使股骨头内再骨化，尽快获得新生，则需彻底去除坏死骨。笔者在术中采用带不同钻头的电钻（可用颅骨钻头）从不同方向进行钻凿，再配以峨眉凿及刮匙彻底清除，尽最大可能除去坏死骨，直到软骨内面如同乒乓球的内壳状。采用电钻较单纯骨刀更为可靠，亦十分方便。
图2 a:创伤致左股骨头无菌性坏死，股骨头轻度扁平，骨质密度增高，股骨头内下方大块骨破损及塌陷； b：术后1个月，股骨头外形经重塑基本恢复正常，大转子下隐约可见开凿的隧道； c：术后3个月，股骨头内骨愈合良好； d：术后2年半，股骨头坏死修复，外形经重塑后变得较为光圆
4． 植骨及股骨头形态的恢复，应注意髂骨团在术中移植时均匀植入，边植入边加压，使头塑型。由于髋臼为一半球面形且股骨头一般都保持有大部分软骨面，故在植骨时完全可以使头恢复球状；在接近骨窗时可适当植入一些柱状骨以增加其支持力（图2c,d）。
本组均为成人晚期股骨头缺血性坏死病例，疗效较好。若年轻人病变还未到晚期，疗效更为满意。
作者单位：400011 重庆市第一人民医院骨科
参考文献
1 Ficat RP. Idiopaghic bone necrosis of the femoral head early diagnosis andeaement. J Bone Joine Surg(Br), 1985, 67∶3-6.
2 中华外科杂志编辑部. 股骨头缺血性坏死专题讨论会纪要. 中华外科杂志， 1994， 32∶545-550.
3 王义生，张春霖，王义民. 双支撑骨移植术治疗成人晚期股骨头缺血性坏死. 中华骨科杂志， 1995， 15∶585-587.
4 潘达德. 显微外科技术为骨科学带来了新发展. 中华骨科杂志， 1994, 14∶323.
5 王学武，肖德明，李小如. 股外侧肌骨瓣移植与加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折. 中华外科杂志，1994，14∶137-138.
6 赵德伟，隋广智，杜国君，等. 带血管蒂大转子骨瓣转移对股骨头不同病变的治疗. 中华骨科杂志， 1995，15∶591-593.
7 张传礼，张昌全，郝军，等. 带股方肌蒂骨瓣移植治疗陈旧性股骨颈骨折不愈合35例报告. 中华外科杂志，1994，14∶147-149.
更多相关文档请点击>>手术(4173)治疗(16426)移植(804)术后(2877)股骨头(125)改善(298)坏死(204)缺血(475)植入(244)成人(213) |
|
