王振宁 徐惠绵 王舒宝 陈峻青
【摘要】 目的 分析胃癌新TNM分期的临床应用价值。 方法 对比分析334例胃癌患者新、旧TNM分期中区域淋巴结转移（pN）分级与患者预后及反映胃癌生物学行为的病理因素间的相关性。 结果 旧pN分级中pN1组术后5年生存率为49.6%，pN2组为33.5%，2组差异有显著性意义（P＜0.01）；新pN分级中pN1组术后5年生存率为48.5%，pN2组为24.1%，pN3组为5.6%。3组患者术后生存率差异有极显著意义（P＜0.01）；新pN分级与患者胃癌的浸润深度、大体类型、浆膜分型和生长方式相关（P＜0.01）；COX模型分析表明新pN分级是反映胃癌预后最主要的独立指标。 结论 与旧TNM分期相比，新TNM分期系统是估计胃癌预后更为合理的指标, 并且较旧分期更简单、客观，具可重复性，易于推广应用。
【关键词】 胃肿瘤； 肿瘤分期； 预后
Relationship between new TNM classification and the prognosis and biological behavior of gastric cancer
WANG Zhenning XU Huimian WANG Shubao et al
（Department of Oncologic Surgery, Affiliated First Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China）
【Abstract】 Objective To determine the clinical value of 1997 TNM classification of gastric cancer. Methods 334 cases of gastric cancer with regional lymph node metastasis were used to determine the relationship between new TNM classification and the prognosis and biological behavior compared with old classification (1987). Results The 5-year survival rates of the old pN1，pN2 were 49.6% and 33.5% respectively; those of the new pN1，pN2，pN3 were 48.5%，24.1% and 5.6% respectively. There was a highly significant difference in survival in different new pN groups (P＜0.01). The new pN classification was correlated with the depth of cancer invasion, as well as the macroscopic type, growth pattern and serosal type (P＜0.01). Multivariate COX model analysis showed that the new pN classification was the most significant independent prognostic factor. Conclusions The new TNM classification is not only an objective, simple and reproducible system, but also a significant prognostic index for gastric cancer superior to the old classification.
【Key words】 Gastric tumor； Neoplasm staging； Prognosis
胃癌的合理分期对于指导选择综合治疗方案，判断疗效及预后具有重要的意义。长期以来，TNM分期是指导胃癌临床分期的主要方法。1987年国际抗癌联盟（UICC）对胃癌的分期标准作了修订［1］，使其更趋于合理。1997年UICC在此基础上制订出了新的TNM分期系统［2］，其主要特点是将胃癌转移淋巴结分级（pN）标准以转移淋巴结个数的量化指标为依据分成pN0、pN1、pN2、pN3，与1987年以转移淋巴结解剖位置为依据的分期明显不同。我们回顾性调查我科施行根治手术并具有完整临床病理资料的胃癌病例，对新、旧分期系统进行了比较，以评价新分期系统的临床价值。
资料与方法
1．临床资料：1979年1月～1992年12月间，我科行根治性手术的胃癌患者709例。根据新TNM分期要求，术后病理取检淋巴结总数达到15个以上的618例。除去手术后1个月内死亡11例，可作分析者607例，其中男性463例，女性144例；平均年龄56.2岁（29～80岁）。术后病理检查淋巴结无转移者（pN0）234例，占38.5%；自1987年TNM分期修订后，将腹主动脉旁、胰后、肝十二指肠韧带及肠系膜根部等处的淋巴结转移视为远隔转移（M1），共39例；区域淋巴结转移的病例为334例，占55%。
2．方法：入选病例分别按1997年和1987年TNM分期标准予以分期。胃癌浸润深度按TNM分期的T分级：T1肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层；T2肿瘤浸润至肌层或浆膜下层；T3肿瘤穿透浆膜层；T4肿瘤直接浸及邻近组织或器官。区域淋巴结转移分别按新旧pN方法进行分级。新pN分级：根据转移淋巴结个数将根治术后区域淋巴结转移分成三级，pN1级转移淋巴结1～6个， pN2级转移淋巴结7～15个， pN3级转移淋巴结15个以上；旧pN分级：根据转移淋巴结距原发肿瘤的距离分为二级，pN1转移淋巴结距原发癌边缘3 cm以内，pN2转移淋巴结距原发癌边缘3 cm以外。对患者新、旧pN分级的5年生存率进行对比分析，同时计算患者5年生存率与肿块类型间的相关性。
3．统计方法：生存时间以手术日起至末次随访的时间为准。将全部资料输入计算机，利用Kaplan-Meier方法计算术后5年生存率，并绘制出生存曲线。各组间显著性检验应用Log-rank方法。采用Spearman相关系数计算pN分级与各病理因素间的相关性。对单因素分析筛选出的显著性因素进行COX模型多因素分析。统计分析采用SPSS8.0软件。
结果
1．新TNM分期中pN分级与预后的关系：新TNM分期，pN1： 248例，5年生存率为48.5%；pN2：68例，5年生存率为24.1%；pN3：18例，5年生存率为5.6%。3组病例术后生存率差异有极显著意义（P＜0.01，图1）。同一浸润深度（pT）不同新pN分级组的患者5年生存率差异也有极显著意义（表1）。
图1 胃癌患者新pN分级与5年生存率的关系
2．新、旧TNM分期中pN分级与胃癌生物学行为的关系：新、旧TNM分期的pN分级均与胃癌的浸润深度相关（相关系数分别为0.30和0.18，P＜ 0.01）。新pN分级与胃癌的大体类型、浆膜分型、生长方式三种指标均有显著相关性（相关系数分别为0.19、0.15、0.22，P＜0.01），而旧pN分级与胃癌大体类型和浆膜分型无相关性。
3．新、旧pN分级与预后关系的比较：本组患者按旧pN分级，pN1级188例，pN2级146例，两者5年生存率分别为49.6%和33.5%，差异有显著意义（P＜0.05）。而在新pN1级的248例胃癌患者中，按旧pN分级，pN1级164例，pN2级84例，它们的5年生存率分别为(52.6±3.9)%、(45.8±5.3)%；新pN2级的68例患者中，按旧pN分级，pN1级24例，pN2级44例，它们的5年生存率分别为(25.0±9.7)%和(23.7±6.9)%；新pN3级的18例患者中，按旧pN分级，pN1级0例，pN2级18例，pN2级的5年生存率为(5.6±5.4)%。在同一新pN分级组中，按旧pN分级的2组患者5年生存率差异均无显著性意义（P＞0.05）。但在旧pN1级的188例患者中，按新pN分级，pN1级占87%（164/188），5年生存率为52.6%；pN2级占13%（24/188）5年生存率为25%；无pN3级病例。旧pN2级146例患者中，按新pN分级， pN1级占58%（84/146），5年生存率达45.8%，；pN2级占30%（44/146），5年生存率为23.7%；pN3级占13%（18/146），5年生存率仅有5.6%。在同一旧pN分级组中，按新pN分级的2组患者5年生存率差异均有显著性意义（P＜0.05），且各组间预后分布十分不均匀。这种旧分期中预后的异质性恰恰反映了它的不足之处。
4．新、旧分期及其它病理因素对预后的影响：通过COX模型多因素分析，影响胃癌根治术后预后的因素是：肿瘤浸润深度，生长方式，新、旧pN分级，大体类型。用优势比进行比较，上述因素与预后的密切程度依次为：新pN分级>浸润深度>旧pN分级>生长方式>大体类型（表2）。
表1 癌肿浸润深度、新pN分级与患者5年生存率的关系
癌肿浸润深度
及新pN分级 例数 5年生存率
(%) P值
pT2 172
新pN1级 142 57.6±4.2
新pN2级 27 27.6±8.3 ＜0.01
新pN3级 3 0
pT3 132
新pN1级 88 36.3±5.1
新pN2级 33 22.2±8.0 ＜0.01
新pN3级 11 9.1±7.0
注：pT1、pT4病例数太少未做分组分析
表2 胃癌预后的COX模型多因素分析结果
预后因素 回归系数 标准误 优势比 P值
新pN分级 0.41 0.09 1.52 ＜0.01
浸润深度 0.26 0.11 1.33 ＜0.05
旧pN分级 0.22 0.10 1.30 ＜0.01
生长方式 0.19 0.08 1.24 ＜0.05
大体分型 0.12 0.06 1.20 ＜0.01
讨论
胃癌TNM分期是由UICC制订的国际统一分期，是代表胃癌进展程度及局部或远处转移的简明方法。近年来随着影像、内镜等诊断技术的提高，术前已能较准确地判断胃癌的浸润深度即T分级，但尚缺乏对淋巴结转移的精确估计即N分级，后者恰是影响胃癌根治术后最重要的因素之一［3，4］。因此，根据术后病理检查，正确作出pN分级，对指导综合治疗方案的制定，评估预后极为重要。新旧TNM分期系统的主要区别就在于pN分级。
1987年UICC pN分级主要依据转移淋巴结距原发肿瘤的距离，按转移淋巴结的解剖位置划分pN。pN1为距原发癌边缘3 cm以内的胃周淋巴结转移；pN2为距原发癌边缘3 cm 以外的胃周淋巴结转移（包括胃左、肝总、脾及腹腔动脉周围淋巴结）。但实践中，由于切除标本经福尔马林固定后，淋巴结所在空间位置变化，使外科医生与病理科医生对pN分级的判定不一致，尤其是分级可重复性误差等原因，使国内外不同报道的资料，可比性及结果令人怀疑。针对这一问题，1997年UICC在pN分级方面又作了调整，以区域淋巴结转移的个数取代了以解剖位置为依据的分级方法。本组资料结果表明新pN分级既体现了与预后的一致性，又较好地反映了胃癌的生物学行为。新pN分级的生存曲线显示，随着pN级别的提高，术后生存率明显下降，各组间差异有极显著的意义。新分期中局部淋巴结转移的3个级别代表了不同的胃癌浸润进展程度，可以较好地反映肿瘤病期的早晚。其与肿瘤浸润深度、大体类型、浆膜分型、生长方式4种病理因素之间的相关性，说明新分期能较好地反映胃癌的生物学行为。进一步分析不同浸润深度pN分级的5年生存率差异亦有显著意义，即新pN分级较单纯浸润深度等因素更能反映胃癌的生物学行为。
旧pN分级将区域淋巴结转移病例分成pN1、pN2 2组，术后5年生存率pN1组49.6%，pN2组33.5%；而新pN分级中，pN1组术后5年生存率达48.5%，pN3 组预后极差，5年生存率仅为5.6%，pN2组预后介于二者之间，5年生存率为24.1%。提示采用新分级标准判断预后更为准确、客观。在新pN分级中，同一pN组病例，再按旧pN分级分为2组，2组患者术后5年生存率差异无显著性意义，表明区域淋巴结转移个数较转移距离对反映预后更重要。
为了探讨新TNM分期与影响胃癌预后因素的关系，本研究采用了UICC推荐的COX模型进行多因素分析［5］，通过与旧分期及大体类型、生长方式等生物学行为指标进行比较，结果表明，新TNM分期的pN分级是反映胃癌预后的最主要的独立指标。
综上，我们认为新TNM分期系统既显示了与预后的一致性，又较好地反映了胃癌的生物学行为，是指导胃癌治疗、判断预后较为合理的指标。它比旧分期更简单、客观、实用，有较好的重复性，易于推广应用。
作者单位：王振宁（沈阳，中国医科大学第一临床学院肿瘤外科 110001）
徐惠绵（沈阳，中国医科大学第一临床学院肿瘤外科 110001）
王舒宝（沈阳，中国医科大学第一临床学院肿瘤外科 110001）
陈峻青（沈阳，中国医科大学第一临床学院肿瘤外科 110001）
参考文献
1，Kennedy BJ. The unified international gastric cancer staging classification system. Scand J Gastroenterol, 1987,22 Suppl 133: 11-13.
2，Sobin LH, Wittekind CH. TNM classification of malignant tumors. International Union Against Cancer. 5th ed. New York: John Wiley & Sons,1997.59-62.
3，陈峻青，张文范，王舒宝，等. 胃癌外科治疗中的若干问题. 中华外科杂志，1991，29:220-223.
4，Noguchi M, Miyazaki I. Prognostic significance and surgical management of lymph node metastasis in gastric cancer. Br J Surg, 1996, 83: 156-161.
5，骆福添，胡孟璇. COX模型在肿瘤预后因素分析中的应用. 癌症，1991，10：84-87.
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