介绍
在19世纪晚期胆道成像出现之前，胆管探查是基于胆管的直接手术触诊。这种方法导致大约一半的病例进行不必要的导管探查。错过和保留的常见胆管结石是胆道疾病发病率和死亡率的最大原因。 Mirizzi在1937年引入手术胆管造影术是一项重大的技术进步。它降低了阴性胆管探查率和探查后保留的胆管结石的发生率。
随着1974年内镜逆行胰胆管造影/内镜括约肌切开术（ERCP / ES）的出现，外科医生开始减少对手术胆管造影的依赖，因为当时可用的静态胆管造影既费时又不准确。到20世纪90年代采用腹腔镜检查时，许多外科医生没有接受过胆管造影检查的培训，也没有掌握进行腹腔镜导管探查所需的技能。直接结果是，术前获得的ERCP数量激增，而且大多数是阴性。通过内窥镜手段除去确定的结石。那么在后腹腔镜时代，我们为什么要进行胆管造影？
术中胆管造影（IOC）的表现允许实时识别常见的胆管结石，这可以在胆囊切除术期间或手术后立即解决。如果正确执行的胆管造影是阴性的，如果患者继续出现症状或开发新的症状，可以在术后避免不必要的检查。另外，可以在原始操作时识别和校正异常解剖结构的识别和/或错误放置的夹子，导管损伤和/或横断的快速识别，这导致更好的结果。
执行IOC不需要是冗长，令人沮丧或困难的过程。便携式数字荧光镜可在支持胆管造影的手术室（OR）中随时使用。当例行执行时，IOC被无缝地结合到操作流程中。准备就绪的设备已准备就绪，手术室工作人员都知道如何提供帮助，放射技术人员也接受过更好的培训。此外，放射科医师将有更多阅读和解释图像的经验。如果采用严格的选择性方法，当遇到困难的病例时，外科医生和工作人员可能没有开发出执行胆管造影的技能。
常规使用的理由和益处
是否应常规进行胆道造影或“必要时”进行多年的辩论。 技术的改进，特别是移动式荧光透视机，使得该过程更快更安全，并且允许更准确地评估胆管。
进行胆管造影的理由是它提供：
1.胆囊管横切/分裂前胆道系统解剖的路线图
2.术中鉴别胆管损伤
3.证明胆管结石的存在，然后可以冲入十二指肠或在胆囊切除术时切除
4.在教学计划中执行和解释胆管造影和进行腹腔镜胆总管探查的更多经验，这对培养训练有素的外科医生至关重要
大量基于人群的研究表明，常规胆管造影与胆管损伤率较低有关，而另一些研究则表明其常规使用是不必要的，并导致额外费用和额外手术。对40项研究的荟萃分析显示，在常规使用IOC时，术中胆总管（CBD）损伤的发生率为0.21％，而选择性使用时为0.43％。此外，在初次手术时这些损伤的立即诊断率为87％和45％。最近瑞典住院登记处对152,776名患者进行的研究表明，那些进行胆管造影的外科医生胆管损伤率较低。这是否代表了对共同管道探索的解剖学或技能的更高认识，这是未知的。最近，在连续的856例患者的研究之前，COM的削减和采用常规胆管造影后，主要的胆管损伤率从1.9％下降到0％（P = 0.004，N = 435常规IOC VS N = 421选择性IOC）。
尽管如此，仍有争论作为对胆管造影是否能够提供足够的信息，以防止损伤，如可视化上右肝管胆囊管插入或识别胆囊管横跨胆总管螺旋。特定患者解剖结构的清晰路线图可以证明导管配置的几种变化之一（图4.1）。只有17％的胆囊管以90°角直接排入胆总管。绝大多数人排出后部，螺旋状或平行于共同管道，或者直接排入右肝管。由于对造成胆管损伤的最重要因素是对患者解剖结构的误解，在进一步解剖或夹子放置之前准确的解剖学知识可以避免损伤（图4.2）。
在手术期间发现胆管损伤的情况下，在初级手术期间治疗损伤的能力降低了与其晚期识别和治疗相关的更大发病率。例如，可以立即移除放置在公共管道上的夹子。可以通过在受伤区域和主要闭合处放置胆管支架来治疗部分横断。更完整的横断损伤可能需要具有这种特定专业知识的外科医生立即或延迟肝脏空肠吻合术重建。如果在初次手术时没有立即可用，建议引流，结扎或管引流，并转诊给具有修复复杂胆道损伤专业知识的外科团队。胆管损伤的延迟识别与11％的死亡率相关，并且存在严重的发病率，其中一些人终生并且可能需要多次矫正手术和/或手术，例如球囊扩张和支架植入术。
图4.1胆囊管结构的正常变体，与胆总管平行
图4.2当有一个短的胆囊管时，提供正常的侧向收缩可以横向占据胆总管，使其容易无意中夹住或横断
虽然有几位作者已经注意到与执行“不必要的”胆管造影相关的立即成本增加，但据估计，执行常规IOC可以防止每10,000名患者死亡2.5人，每生命节省390,000美元。从纯粹的财务角度来看，这足以弥补程序的额外成本，使其在财务上更具吸引力。这项成本分析不包括如果订购更少的术后磁共振胆管造影（MRCP）/ ERCP，可能会实现更大的经济节约潜力，因为已经对5-25％的患者进行了术中胆管造影检查术后出现疼痛症状。
胆管造影期间胆管结石的发现允许在手术时进行治疗，或者更准确地指导术后治疗。大约2-12％的患者会在常规IOC中发现意外的胆总管结石，这可能会通过周到的选择性胆管造影而遗漏。小石头可以用温盐水冲洗，通常额外使用胰高血糖素。其余大部分可以通过腹腔镜导管探查取出：通过经囊或胆总管切除术。无意识的导管结石往往比有症状的患者更小，更少，并且是磨练腹腔镜导管探查技术的最佳案例。同样，通过识别这些结石并在手术时对其进行治疗，患者可以免于额外的ERCP / ES手术。 ERCP / ES患胰腺炎的风险为3-6％，出血，穿孔或狭窄的风险为1％，需要额外的随访和可能更多的手术，以便放置和随后切除胆道支架和/或治疗十二指肠镜基于碳青霉烯 - 耐药的肠杆菌科传播。与术前或术后ERCP / ES相比，在胆囊切除术中单次手术治疗结石时，可缩短住院时间并节省成本。
熟悉设备设置和程序步骤的支持人员以及具有解释透视图像经验和信心的外科团队，有助于IOC的表现。两者都只能通过常规胆管造影术的重复来实现。在困难的情况下，将从多个案例中获得经验。当仅偶尔进行胆管造影时，可能无法开发整个团队对关键和具有挑战性的病例所需的技能。通过重复，可以快速完成胆管造影，而不会中断操作流程。常规胆管造影术的表现也为获得更加困难的腹腔镜技术创造了条件，例如导管探查或放置胆道支架。这在教学机构中尤为重要。
技术
当OR工作人员的所有成员熟悉所需设备和正确设置材料时，可以快速可靠地执行术中胆管造影。拥有专用仪器托盘，其中包含所需设备的层压照片，使再处理，预包装和组装更加可靠（图4.3a，b）。提供了推荐设备清单（表4.1）。
背板准备50/50的盐水和对比材料的混合物，如Omnipaque（Novaplus）或等渗Visipaque（Novaplus），并用混合物填充两个30ml注射器。将三通旋塞连接到延长管（理想长度为96英寸），一个装满的30毫升注射器和第三个注满盐水的注射器，并标记它们。将延长管的另一端连接到胆管导管。最重要的是注意不要将气泡引入系统。花费时间和避免引入气泡比摆脱气泡更容易。用盐水注射器冲洗管子，同时用止血钳敲打管子以除去任何截留的气泡，并将其放在一边。
切除术一旦确定胆囊管，将夹子放在近端胆囊管 - 胆囊交界处。 在夹子的远端做一个部分前切开术，注意不要完全横切管道。 理想情况下，胆汁会开始流出导管切开术，但如果没有，应将小石块和碎屑挤出到切口的近端并移除。 为了清除囊性导管切开术中的碎屑和结石，小心地从患者的左侧，向下朝向十二指肠放置一个抓取器，轻轻地施加内侧压力，并沿着肝门和胆总管向上扫过。 如果这最终不会产生胆汁，可以使用钝器抓住从远端到近端方向轻轻挤压胆囊管，使乳房内部朝向开口。 在此操作之后，应再次轻轻扫过公共导管/肝门。
图4.3（a）用于执行胆管造影的设备，以及（b）在后台上的设置
表4.1术中胆管造影的推荐设备
推荐材料
对比剂介质，如Omnipaque（Novaplus）或等渗透Visipaque（Novaplus）
胰高血糖素1 mg IV; 等待3分钟，好的重复
盐水混合50/50对比材料1×20毫升注射器，2×30毫升注射器延长管，96英寸长度三通旋塞
导管（例如，4Fr输尿管导管，球囊导管或Taut胆管导管）
钳夹装置（例如，cholangioclamp，Kumar装置）
Endo剪
胆管造影导管的选择可以使用各种胆管导管，但是4Fr端孔输尿管导管工作良好且非常便宜。如果使用输尿管导管，需要将胆囊管固定在其周围，或者通过胆管造影固定钳/钳夹或用穿过胆囊管的简单夹子夹紧。其他变化包括略微倒刺的Taut导管或球囊导管，其通过吹入胆囊导管壁来固定自身，或者用于注射到胆囊本身的Kumar夹具。
胆囊/胆囊管的收缩取决于胆管造影导管的引入位置。将其放置在右上象限端口通常可提供最佳插入角度。或者，可以通过剑突下端口引入导管。在不使用额外工作端口的情况下引入胆管克导管的另一种有效方法是在右上象限中通过腹壁插入＃14规格的血管导管。对于右上象限插入，胆囊/胆囊管结应横向缩回，以在轻微张力下呈现导管。胆囊管内的切口应考虑最终结扎导管的位置和瓣膜的位置。锋利的钩形剪刀或微型剪刀是首选。导管进入管道的最佳进入角度约为130°。通过额外的工作端口的可用性或使用允许双手技术的血管导管，使得用导管将导管插入导管中的行为变得更容易。
应该可以注射生理盐水而不会泄漏或出现极端阻力。如果不是，则应重新插入导管。如果使用胆管造影固定钳，则应将其手柄支撑在一堆折叠的无菌毛巾上，并将手柄夹紧在固定位置，以避免在导管上进一步牵引。应将管道牢固地夹在手术单上，以避免意外牵引。应在手术区域上放置无菌半盖布，或使用透明塑料无菌移动式C臂盖。无菌盖布较便宜：患者剑突上方的区域可以在盖布上加盖扭曲标记，以帮助放置C形臂并减少定位导管所需的图像数量。如果胆管造影导管距离图像顶部的距离大约为三分之一，并且在图像的右侧以垂直方式可见一半椎体，则C形臂可以很好地观察早期充盈发现大部分结石的远端导管的相位。
注射将胆管导管置于胆囊管内时，应通过导管缓慢滴注生理盐水，以使空气或二氧化碳不会滴入导管中。一旦将导管固定在胆囊管中，就应该用第二个30ml对比剂注射器小心地更换盐水注射器，以便不会在三通旋塞和胆管造影管中引入任何气泡。固定胆管造影夹或导管并放置无菌盖布或盖子后，如果可能，应将C臂从患者右侧带入手术区域。如果桌子位于患者右侧，则应将桌子放回中立位置，然后从C形臂顶部滚动10-15°。这将患者的椎骨旋转出图像的平面，使得胆管树不会叠加在骨结构上，使得对图像的解释更容易。一旦OR人员被适当地屏蔽并且与C形臂保持安全距离，就获得了在盖布中的扭曲区域上的定位图像。可能需要额外的图像来指导和定向C臂图像，以便在野外观察胆囊管，胆总管和十二指肠。
图4.4注入对比度非常小的第一张静态图像
首先，在现场透视下只应注射几毫升造影材料，并应拍摄视频或静态图像（图4.4）。过早注入过多的对比可能会掩盖小结石的任何填充缺陷。在实时荧光透视下，注入额外的对比度，其应该向远端填充公共导管，并自由地流入十二指肠。再一次，过早地提供过多的对比度会使石头的填充缺陷变得模糊不清。 C臂可放大感兴趣的区域以便于解释。在十二指肠中观察染料后，应重新定位C臂以观察肝内区域。左肝管和右肝管都必须可视化（图4.5）。通过将患者置于特伦德伦堡位置以促进逆行充盈来辅助这一点。最后的静止图像，没有放大，取整个胆管树和十二指肠，以结束胆管造影（图4.6）。一个关键的发现清单，如十二指肠和肝内胆管的对比可能会有所帮助。
完成如果已识别出共同的管道石，则此时可以对公共管道进行探查（图4.7）。通过在压力下注射造影剂或盐水，通常可以将壶腹部确定的小石块和碎片冲入十二指肠。通过要求麻醉师静脉注射1mg胰高血糖素来促进这一过程，这促进了Oddi括约肌平滑肌的松弛。等待3分钟以使此效果发生。该胰高血糖素注射可重复一次。可以进行其他技术，例如壶腹顺行球囊扩张，然后进行冲洗，通过透视引导下的经囊状线篮检索进行常规导管探查，通过胆囊管进行胆道内窥镜检查，或进行胆总管切开术（参见后续章节）。如果胆管造影不明显，则在直接腹腔镜可视化下移除导管，并且可以在膀胱切开术的远端夹住或结扎胆囊管。如果胆管造影因胆汁泄漏或阻塞夹而异常，则应及时识别可能的医源性错误并进行解决（图4.8）。
图4.5早期填充肝管与对比剂
图4.6完成胆管造影显示两组肝内胆管均可见，并且可见对比剂流入十二指肠
图4.7在远端胆总管中观察到多个结石
图4.8可以看到对比度的外渗，必须立即进行管理
术中胆管造影术解释：
亮点和陷阱
虽然胆管造影的正确表现是必要的，但其正确的解释是必不可少的。即使已经获得胆管造影，其误解也可能导致或导致严重的导管损伤。
将导管放入胆囊管的困难：
1.阀门：必须确保检测管道的真实管腔，而不是假通道或阀门折叠。胆囊管Heister的内部瓣膜可以防止胆管导管通过。这些瓣膜可以通过将微型剪刀以封闭的方式小心地插入导管切开术并轻轻推过阻塞瓣膜来打开。当遇到瓣膜时，可以用微型剪刀急剧切开，或者可以选择将导管切开术重新定位到瓣膜的远端侧。请注意，如果微型剪刀打开得太宽而无法扩张或破坏瓣膜，它们会撕裂胆囊管壁。
2.导管的大小：如果导管很小，通常更远端的解剖会发现更大直径的胆囊管。如果不是这种情况，执行胆囊造影通常是一种更安全的选择
3.胆囊管内的结石和碎屑：这些通常可以通过导管切开术进行梳理，闭合钝器沿着肝门和普通胆囊管轻轻扫过。胆囊管（和其内部的结石）可以被无创伤钝器的钳口轻轻压碎，并且其结石也会被挤出。使用胆管造影导管将石头推入共同导管（或将其置入胆囊切除术后的共同导管）是不理想的，因此用回流操作返回清澈的胆汁非常重要。即使无法安全地识别胆囊管，仍可通过胆囊进行胆囊胆管造影（图4.9）。该技术通常用于婴儿或儿科人群，其中小尺寸使得胆囊管的插管更加困难。可以将定位夹放置在覆盖胆囊管/共管的位置的区域中。然后，用针刺穿胆囊。吸入胆汁并在其位置注射对比剂，如常规胆管造影术。
4.无法识别胆囊管，肝门或安全性的关键视图：另一种选择是将胆囊横向分开在胆囊体的中间位置，小心地通过在Morrison's中放置海绵来控制胆囊内容物的溢出。小袋和靠近肝脏的标本袋。一旦胆囊被分开并取出内容物，从打开的胆囊腔内检查可以识别胆囊管的起源，并且可以从胆囊内插入胆管导管。最后，可将25号针头插入被认为是普通管道的针头。如果胆汁被吸出，可以进行胆管造影。如果吸出血液，应拔出针头并施加压力直至出血停止。
图4.9当胆囊管识别困难时，通过在胆囊内注入造影剂来进行胆囊造影 - 胆管造影
胆管造影术解释：
1.无法在胆管造影上观察近端胆管：这种类型中最常见的错误是将下胆管树解释为正常而没有肝管的浑浊。如果已经检测到胆总管或放置了夹子使得对比不能流入肝管，则可能发生这种情况。当仅显示导管的下部时，可以重新定位导管，可以移除错误放置的夹子，或者可以施用患者放置在特伦德伦堡下垂和/或静脉内吗啡以增加Oddi括约肌，努力证明颅骨流动。另外，可以使用钝性抓紧器，在远端胆总管/肝门上具有轻微的侧向内侧压力，同时注射造影剂。然后移除抓紧器并拍摄X射线。此外，如果导管排空太快以填充上导管，则可以施用静脉内（IV）Demerol以提高括约肌压力。如果肝管仍然无法观察，应立即考虑矫正手术。
2.无法在胆管造影上观察十二指肠：第一步应该是要求麻醉师注射1毫克胰高血糖素IV，这可以促进Oddi括约肌平滑肌的松弛。等待3分钟以获得此效果并再次尝试胆管造影。另外1mg IV胰高血糖素可重复一次。有时，对比度不会进入十二指肠，因为对比度不能用适当的力量注射。确保管道，导管或胆囊管没有扭结。如果正常，用20或10 ml注射器更换对比度充足的30 ml注射器，这样可以施加更大的力。如果仍然没有离开胆管的对比度，可以采用经胆囊胆道胆道镜检查。如果公共管道很小，则需要进行判断。允许小结石自发通过可能是更安全的选择，但患者需要密切随访。
3.气泡与结石：引入胆道系统的气泡可能模仿石头的外观。这些气泡通常可以通过在快速注射和抽出注射器时观察到的平行运动来区分。另外，将患者置于反向头低脚高位置应该使气泡向近端漂浮向肝脏，而结石则不会。而且，在冲洗期间，气泡倾向于在管道中比石头更快地移动，并且气泡在进入较小的肝内管道时变形。避免是更容易的方法。操作人员必须注意确保在将设备交给外科医生之前用注射器冲洗注射器和管道中的任何气泡，但外科医生应亲自检查管道和注射器在使用之前。
术中近红外荧光胆管造影
荧光胆管造影是最近开发的用于对肝外胆管树进行成像而不需要切开术的技术。它采用吲哚菁绿（ICG）荧光团，吸收790和805nm之间的近红外辐射，并在835nm的激发波长下重新发射。 ICG通常在手术开始前约1小时以单次静脉内剂量给药。然后它与血浆蛋白结合并保留在血管内空间内，直到它被肝脏代谢并在给药后15-20分钟排泄到胆道系统中。
近红外荧光胆管造影（NIRFC）已被建议作为IOC的替代技术，用于安全和容易地术中识别胆道解剖和避免导管损伤。它提供了肝外胆管解剖的实时评估，可以在不使用电离辐射的情况下快速完成。一项成本分析表明，与标准胆道造影术相比，其使用可以显著降低每例病例的成本，更快地执行，并且手术团队的使用更加方便。
但是，NIRFC有几个重要的限制可能会影响其整体实用性。尽管在非发炎病例中具有优异的结果，但是在炎症的存在下NIRFC的性能降低，部分原因是由于近红外光的组织穿透深度为5-10mm。在没有急性炎症的症状性胆石症中，据报道，在解剖Calot三角之前，胆囊管的可视化率为93％，肝总管为88％，胆总管为91％，但在第二项研究中在急性胆囊炎的情况下，这一比例下降到91.6％，75％和79.1％。
这种新技术的第二个缺点是它不能提供大多数常见胆管结石的可视化，因为不能从CBD的胰腺内部分检测到荧光。也很难区分小石头。由于这些原因，NIRFC在胆总管结石患者管理中的作用仍有待证实。
结论
术中胆管造影提供了有关胆管树精确解剖的重要信息。这种知识可以最大限度地减少胆管损伤的风险。胆管造影也有助于外科医生在手术时识别任何胆管损伤，这种快速识别降低了发病率和死亡率。此外，通过识别共同的导管结石并在手术时对其进行治疗，而不是作为单独的程序，患者在医院中额外的几天，额外的程序和可能的额外并发症。
熟悉该程序的团队对IOC的日常表现是一个快速而无痛的过程。定期执行该程序所产生的知识和技能将有助于外科医生在困难的情况下做出最佳选择，并且是开发更先进的腹腔镜胆道外科技术的第一步。至少，进行常规胆管造影，直到你和你的团队的技能都得到完善。正确执行和解释胆管造影可能是安全腹腔镜胆囊切除术的重要一步，这些都是赋予外科学员的重要技能。
参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management |
