第5章：腹腔镜胆囊切除术中的术中超声：胆管造影的替代方法

介绍

超声波长期以来一直被用作肝脏和胆管树手术期间的解剖和诊断指导。 20世纪70年代B模式超声技术的引入允许实时观察二维（2D）超声图像，这有助于其在包括开放式胆囊切除术在内的各种情况下用于评估结石的胆总管（CBD）并定义导管和血管解剖。然而，由于相对容易获得触觉操作和CBD的探查，在开放手术时代的胆囊切除术中常规使用超声波和术中胆管造影术（IOC）。 20世纪90年代初，腹腔镜胆囊切除术的迅速普及最初与CBD损伤率的急剧增加有关。除了需要一种用于腹腔镜评估胆总管结石的可靠方法之外，呼吁对这种严重并发症的增加进行补救，这使得术中腹腔镜超声（LUS）和IOC重新受到关注。虽然关于这些方式在降低CBD损伤率方面的效用仍然存在争议，但毫无疑问，它们是有价值的工具，使得外科医生在腹腔镜观察和接近时对胆道系统的解剖关系有了更深入的理解和认识。

目前，在腹腔镜胆囊切除术中，LUS和IOC都是检测CBD结石和描绘解剖结构的最佳选择。 LUS提供了几个明显的优势，包括缺乏辐射和对比染料，无需插入胆囊管进行重复检查的能力，以及相对优越的时间和成本效益。此外，由于腹腔镜检查是一种表面成像模式，LUS允许评估超出可见表面的结构。本章描述了在腹腔镜胆囊切除术中进行LUS并解释所得超声图像的技术。该文本还提供了有关LUS有效性的可用临床数据的评论，单独和与IOC相比。

适应症

在腹腔镜胆囊切除术中使用超声波有两个主要功能：CBD结石的鉴定以及胆道和血管解剖学的检查和确认。 LUS可以选择性地或以常规方式用于两种功能。当以选择性方式应用时（类似于选择性IOC），当术前或术中怀疑胆总管结石时使用LUS。该评估可以基于许多术前因素，包括黄疸，胆红素或转氨酶水平升高，经腹超声检查发现的扩张的CBD或常见的导管结石，或脂肪酶水平升高或胆源性胰腺炎病史。在术中，观察扩张的CBD或胆囊管，和/或胆囊管内存在结石，也可以警告胆总管结石的存在。当选择性地应用于解剖学鉴定时，当存在关于肝细胞三角形的解剖学取向​​的问题时，使用LUS，以确认CBD和肝总管相对于解剖平面的位置或确认异常导管或血管构型。在初始解剖期间确定。

作者提倡在腹腔镜胆囊切除术中使用LUS的常规方法，其中在每个病例中进行LUS检查，无论术前对胆总管结石的怀疑或术中解剖学鉴定的容易程度如何。常规使用方法有几个优点。它允许外科医生更快地积累丰富的LUS经验并熟悉正常导管解剖学的超声表现。这使得在困难和潜在压力的情况下（例如具有炎性病症或异常解剖结构的情况）解释LUS图像具有更大的信心。如果手术受训者正在协助病例，常规使用会增加对LUS技术的启示，并允许通过腹腔镜检查获得的解剖结构与第二种可视化模式的认知相关性增强。此外，常规LUS使用的协议允许其他手术室工作人员熟悉该程序及其相关技术，并保证在该病例期间可获得必要的设备。

设备

现代腹腔镜超声探头旨在实现术中高效可靠的使用。我们使用直径为10 mm的探头，可以通过标准的10或11 mm腹腔镜套管针（8666型传感器，BK Medical，Herlev，Denmark）插入，尽管其他几种类似的探头也可以买到。探头主要使用B模式（即二维）超声波，频率在5到10 MHz之间。腹腔镜评估胆道系统时最常用的频率是7和7.5 MHz。长度在3到7厘米之间的线性或曲线超声阵列是最佳的。

具有垂直和水平可偏转尖端的探头有助于获得可变视角，并且大多数结合多普勒超声波检查以同时将流量测量叠加到主要超声图像上。该特征可用于区分胆管和相邻脉管系统，尤其是在对肝总管和肝动脉分叉处的胆道系统进行成像时。现代探针可以在每次使用后进行消毒，从而不需要无菌探针盖，其可以撕裂导致手术区域的污染并且通常难以通过腹腔镜套管针引入。

有效使用LUS的关键是内窥镜操作套件，它可以在“画中画”显示中同时将两个图像传输到观察监视器（图5.1）。这允许外科医生通过腹腔镜将超声图像与其解剖位置相关联，以及在手术区域中有效地操纵LUS探针。此外，记录腹腔镜和超声图像的能力有助于医学文献和回顾性教学目的。


图5.1手术室监护仪配置为在“画中画”视图中同时显示超声和腹腔镜图像

腹腔镜超声技术初步解剖

尽管一些作者在建立气腹时立即描述了在腹腔镜胆囊切除术中使用LUS，但在常规病例中，作者更喜欢在超声检查之前对肝三角进行初步解剖。使用标准的四端口技术，使用钝性和电烙术解剖的组合来去除肝三角中的所有纤维和脂肪组织，以建立“安全的关键视图”。在进行该解剖之后保留LUS的使用提供了若干优点。最重要的是，细致彻底的解剖是预防CBD损伤的最重要手段。通过在LUS检查之前完成该部分，外科医生不会冒被超声波上看似正常的解剖学配置误导的风险。另外，通过解剖打开肝细胞三角形允许更容易和更完整的LUS检查。胆囊从腹膜附着到肝床的下方脱离，使得漏斗部从胆囊管 - CBD交界处进一步横向收缩。这允许更容易的LUS识别和导管结构的描绘，并且使外科医生能够在LUS期间以更大的移动性操纵漏斗以产生各种视角。

如果在解剖过程中存在关于解剖结构的不确定性以创建“关键视图”，则可以更早地使用LUS来检查与所讨论的区域相关的管道。在解剖困难或混乱的情况下，可以联合使用LUS和IOC来建立更强大的解剖学检查。但是，LUS和IOC应该只被视为提供额外信息的工具，而不是最终的评估。如果在使用这些方式后关于导管和/或血管结构的解剖关系存在任何不确定性，外科医生应该毫不犹豫地转换为开放手术以确保最佳安全性。

术中扫描

一旦完成对“临界视图”的解剖，超声探头就连接到扫描仪，并且监视器切换到“画中画”视图。使用标准的“美国”四端口配置，可以通过上腹部或脐带套管针引入超声探头。虽然我们更喜欢上腹部技术，但每种方法都有其自身的优点和缺点。通常当CBD的某个结构或部分不能通过一个套管针进行可视化时，必须切换探针位置，并且一些作者提倡在每种情况下从两个方向进行常规成像。虽然我们发现这种情况很少发生，但外科医生必须熟悉这两种技术。

上腹部扫描技术

当扫描上腹部套管针时，外科医生站在患者的左侧并用他或她的右手操纵探头，而左手使用通过两个右肋下管状套管针的更内侧放置的抓紧器缩回胆囊漏斗部。助手通过外侧肋下套管针将胆囊底部向上缩回肝脏并操作相机。将探针插入胆囊方向，扫描阵列朝向后方​​。将食指放在扫描阵列对面的一侧握住探头是有帮助的，以便在随后的探头操作过程中保持空间方向。

探头首先直接定位在胆囊壁上。然后可以调整超声波景深和增益以优化图像。胆囊内的液体应呈现消声（即黑色），并且任何结石应该是超回声（即白色）并在超声位置超出其位置产生“阴影”（图5.2）。当扫描胆囊时，可以识别其他病变，例如息肉。与结石相反，息肉会出现较少的超回声，不会产生阴影，可能在多普勒上出现血流，并且不会落到胆囊内的依赖位置。


图5.2胆囊成像，显示低回声胆囊液（A），大型高回声结石（B）和由结石产生的超声阴影（C）


图5.3扫描上腹部套管针时胆道系统成像的起始位置。探头置于肝十二指肠韧带的中部，高于十二指肠（D），位于胆囊管（CD）和胆囊（GB）之下

一旦微调超声检查并检查胆囊，将探头置于肝十二指肠韧带的中部，扫描阵列面向后方（图5.3）。然后操纵探针以观察门静脉三联体结构：CBD，肝动脉和门静脉。探针垂直于肝十二指肠韧带定位，结果，所有三种结构都在横向方向上看，并在超声图像上显示为圆圈。 CBD和肝动脉的直径通常较小，并且在相同的前 - 后平面中对齐，在较大的门静脉的腹侧。这种正常配置产生了所谓的“米老鼠头”超声外观（图5.4）。

然后将探针沿肝十二指肠韧带向下移动并朝向十二指肠移动，以扫描CBD的长度。在此步骤中，外科医生应缓慢滑动探头，同时仅在单个平面内移动而不旋转。这将允许可视化胰十二指肠的整个长度，并最大限度地减少跳过包含石头的一段导管的风险。在此步骤中，探针应轻柔地放在肝十二指肠韧带上。如果施加太大的压力，CBD将被压缩并且看不见。相反，如果探头从韧带表面抬起，则声学窗口和超声图像将会丢失。对于肝十二指肠韧带缺乏脂肪的非常瘦的患者，这可能是一个问题。为了解决这个问题，可以输注盐水以充满右上象限并充当声耦合器以便产生更好的声学窗口。但是，在实际操作中，我们发现这很少是必要的，并且增加了额外的时间。


图5.4门静脉三联征可视化，创建了一个“米老鼠头”外观的胆总管（CBD）和适当的肝动脉（HA）前部和门静脉（PV）后部，均在横断面上看到

由于CBD按顺序成像，外科医生应该主要寻找导管内结石和污泥。石头看起来强烈地高回声并且在与扫描阵列相对的一侧（即，朝向超声图像的骨盆侧）产生声学阴影（图5.5）。一旦检测到，可以使用超声卡尺功能测量宝石的直径。这有助于通过腹腔镜或开放式CBD探查或内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）确定最有效的去除石块的方法。污泥被定义为由直径小于2毫米的颗粒组成的回声导管内碎片，通常不会导致阴影[9]。在我们使用LUS的初步经验中，我们将尝试通过引入胆囊管的导管冲洗CBD污泥的所有发现[10]。然而，我们发现这种污泥通常没有临床后果，现在可以对导致胆道梗阻或胰腺炎的病例进行干预。

在对其超胰腺部分进行成像后，当CBD进入胰腺实质时，其向远端进行跟踪。当CBD进入胰腺时，其路径偏向患者的右侧，朝向Vater壶腹。为了沿着该路线跟随管道，LUS探头保持在邻接十二指肠上缘的静止位置，并沿顺时针方向缓慢旋转。通过这种运动，CBD应在超声图像上保持横向（图5.6）。应遵循导管直至其进入十二指肠。壶腹部肌肉括约肌通常可被视为围绕管道最远端段的低回声环（图5.7）。另外，经常可以看到胰管横穿CBD下方的胰腺。在某些患者中存在长的常见的CBD-胰管部分，并且可以通过超声记录来记录，这可能易于发生胆源性胰腺炎。


图5.5在胆总管内可见的高回声结石（箭头）


图5.6可见胆总管（CBD）横穿相对高回声的胰腺实质（P）。 十二指肠（D）前部和下部腔静脉（VC）后部也可视化


图5.7远端胆总管（CBD）就像它通过Vater壶腹部（A）进入十二指肠一样。下腔静脉（VC）见于胰腺后面

与肝十二指肠韧带的脂肪组织相比，胰腺组织相对高回声。这可以使得在胰腺内的导管段中检测CBD结石更加困难。在许多系列中，远端胰腺内CBD的完全可视化和结石检测率低于胰腺上部分，一些作者将远端CBD的成像描述为腹腔镜胆囊切除术中LUS的“致命弱点”。如果远端CBD的可视化不充分，可以进行多次操作以改善图像质量。通常，简单地将LUS探针直接放置在十二指肠上，换能器向后指向并扫描同时施加轻微的向下压力（以置换空气）将导致胰腺内CBD的良好成像。如果这种操作不能提供足够的可视化，可以通过鼻胃管将盐水滴注到胃和十二指肠中，从而产生更好的声学窗口。如果上腹部可视化不足，也可以通过脐带套管针重新定位探针。在具有狭窄CBD的患者中，可以通过通过囊状导管切开术引入的导管将盐水注入导管中。这有助于扩张CBD，并可以更好地观察远端CBD结石，但需要与IOC相同的导管切开术和插管术。

在CBD的整个长度已经令人满意地评估了结石的存在之后，注意力转向检查肝三角的解剖结构。探针返回其在肝十二指肠韧带上方的原始位置，然后向头侧移动，直到CBD和胆囊管之间的连接处可见（图5.8）。腹腔镜图像上记录了该交界处的位置，以确保在初步剖析“安全性批判性观点”之后所做的解剖学假设实际上是正确的。 LUS还可用于测量胆囊管的长度，以确保足够的空间用于夹子应用。为此，胆囊漏斗部侧向缩​​回，以使胆囊管垂直于CBD定向。偶尔可以获得胆囊管的纵向图像，并且使用超声卡尺功能直接测量其长度。如果解剖结构不允许纵向观察，可以通过用盐水淹没右上象限并沿横向切下胆囊扫描直至从漏斗部到狭窄胆囊管的过渡来估计胆囊管长度。然后测量从该点（即胆囊管的起点）到超声波图像右侧的CBD的横向图像的距离。使用这项技术，一项研究确定测量的胆囊管长度在由IOC确定的长度的5mm内或在87％的病例中完全解剖胆囊管到CBD连接处。


图5.8胆囊管（CD）和肝总管（CHD）在它们连接形成胆总管的同时成像

在检查胆囊管和囊 - CBD结点后，将探针进一步向头侧滑动，以显示肝总管和左右肝管。通常在该步骤期间，肝脏边缘在扫描通过上腹部套管针时阻塞探针。如果发生这种情况，探头尖端可以向右弯曲，以形成肝管的纵向视图。

脐扫描技术

与通过上腹部套管针扫描时看到的横向视图相比，脐技术创建了CBD的纵向图像。这允许同时观察管道的整个区段，因此它是许多作者的首选技术。然而，从脐带位置扫描需要通过上腹部套管针移除和重新插入腹腔镜。当腹腔镜观察头部到尾部并且监视器朝向桌子的头部定位时，探头的运动在“镜像”中看到并且是违反直觉的。这使得探测器操纵变得笨拙，特别是对于那些刚接触该技术的人，因此可以延长进行检查所需的时间。出于这个原因，我们更喜欢上腹部扫描，尽管外科医生应该熟练掌握这两种技术，因为通常不能通过初始方法查看CBD的某个部分。

脐扫描始于从胆囊和漏斗部收缩中释放的胆囊。将探针定位在肝脏上方，并使用区段V作为声学窗口使胆囊可视化。与上腹部技术一样，该视图用于调整超声图像，并检查胆囊的结石和息肉。然后将探针在肝段IV上方移动，并观察肝管和肝动脉的汇合。使用多普勒模式来识别动脉血流可有助于将解剖结构定向在这些结构的分支附近。

一旦确定了肝总管，就要检查是否有结石和污泥。探头通过脐带套管针进入，肝管和CBD将在纵剖面上看到（图5.9）。使用典型的设置，管道的更近端部分将出现在超声图像的左侧。为了检查管道的整个宽度，探头缓慢地来回旋转。一旦整个扫描管道的一部分，探头就会向尾部滑动，以便向远端扫描。当CBD进入胰头时，其超声图像将从纵向切换为倾斜，因为导管弯曲到患者的右侧并进入十二指肠。

一旦完全扫描了CBD的石头，就会检查胆囊管 - CBD连接处的解剖结构。为了获得这种观点，应该对胆囊进行重新划分并且漏斗部侧向缩​​回。从脐带套管中，可以在横截面上看到胆囊管并沿着其长度。使用脐带扫描技术识别囊状CBD结点可能更困难，因为通常两种结构不能同时可视化。这可以通过将探针尖端向左偏转以在横截面中获得胆囊管和CBD的图像来补救，在某种意义上复制通过上腹部扫描获得的视图。


图5.9通过脐套管扫描时在纵切面看到的胆总管（CBD）和门静脉（PV）

临床结果与术中胆道造影的比较

由于LUS和IOC通常用于相同的两个目的，检测CBD结石和识别胆道解剖结构，因此应该比较两种方式在这些任务中的功效。然而，虽然有必要了解每种技术的相对优势和劣势，但外科医生不应该完全依赖于其中一种技术。在某些情况下，有必要在单次手术中使用两种成像方法，以确认胆总管结石的存在或解释混乱或异常的解剖结构。因此，建议采用这两种方法进行常规实践，特别是在外科医生的早期经验和外科学员教学中。

与IOC相比，LUS具有几个独立的优势。 LUS不使用辐射，因此可以在怀孕期间安全地进行，而不会使手术室人员暴露于潜在的有害辐射;此外，不需要专业放射技师的帮助。没有使用对比染料，这对于碘过敏患者禁忌IOC。 IOC还需要胆囊管插管，因此如果在初始解剖时误解了胆道解剖结构，则会造成CBD损伤的风险。另一方面，LUS基本上没有并发症风险，并且与IOC不同，在手术期间可以容易地多次执行以重新分析解剖结构，因为解剖进行。相比之下，IOC通常提供更全面的胆道解剖学“路线图”，并且是进行腹腔镜胆总管探查的第一个技术步骤。


表5.1 LUS和IOC之间技术成功率和完成所需术中时间的比较

总的来说，LUS比IOC具有更大的可行性，根据经验，扫描成功率接近100％（表5.1）。报告的失败通常是由于最初的学习曲线或设备故障造成的，而IOC由于无法插入小胆囊导管和由于胆囊管结石，瓣膜或曲折引起的造影剂阻塞而具有约10％的确定失败率。在比较两种方式的研究中，LUS已被统一显示具有较短的完成时间。

胆总管结石的检测

许多研究评估了LUS和IOC检测CBD结石的相对成功率（表5.2）。此外，还发表了两项关于LUS与IOC的元分析[26,28]。虽然在这些研究中对每位患者进行了两种方式并且比较了结果，但在评估结果时必须考虑几个方法学问题。最重要的是没有金标准检查，可以用来比较各自的方式，并验证是否存在结石。由于在这种情况下对所有患者进行CBD探查在伦理上是不合理的，因此LUS和IOC的负面结果被统一假设为真阴性。这种假设有可能低估假阴性检查的数量，因为错过的结石可以通过而不会引起症状。可能，这是一个小风险，因为一些研究报告术后患者的常规随访（范围6-30个月），在两个测试的背景下没有错过的结石是阴性的。


表5.2 LUS和IOC之间技术敏感性和特异性的比较

在大多数研究中，通过外科CBD探查或ERCP对阳性检查（在LUS或IOC上）进行了调查，以确认结果并清除导管。然而，这种方法有可能高估假阳性的数量，因为术中检测到的CBD结石可能在CBD探查或ERCP时已经过去。此外，在大多数研究中，外科医生在没有盲法的情况下观察了两种检查，因此在阳性初始结果的情况下可能影响第二次测试（在大多数情况下为IOC）的性能和解释。人们应该考虑到这些限制来评估可用数据。最后，超声检查高度依赖于操作者，使得研究之间的采集，敏感性，特异性和整体诊断准确性变化。

评估LUS与IOC相比的两个荟萃分析确定了相似的敏感性和特异性。贾马尔等人，发现LUS的敏感性和特异性分别为90％和99％，而IOC分别为87％和98％。 Aziz等人，发现LUS的敏感性和特异性分别为87％和100％，而IOC为87％和99％。个别研究表明，检测CBD结石的敏感性范围为LUS为71％至100％，IOC为75％至100％。仔细研究一下发现LUS不如IOC敏感的系列产品是有益的。 Thompson及其同事发现LUS的累积敏感度为90％，而IOC为98％。然而，当作者将他们的系列细分为三个时间段时，他们发现在140名患者的第一组中LUS的敏感性为77％，而后78和142名患者中为100％和96％。这种改善主要是由于更好地检测了远端CBD的胰腺内部分中的结石。在第二个患者队列中，作者常规插管胆囊管并注射生理盐水以扩张CBD。在第三组患者中，作者在选择的基础上进行了这种操作，只有在初始检查时远端CBD无法充分可视化时。同样，Falcone等人。随着经验的增加，我们遇到LUS灵敏度的提高在研究之前具有超过10次LUS检查的基线经验的外科医生比他们经验不足的同事更可能想象远端CBD：73％对23％。当询问执行LUS的难度时，更有经验的队列更可能认为该过程“容易”（71％对24％）并且不太可能认为它“难”（29％对60％）。

Birth及同事发现LUS的敏感度为83％，而IOC则为100％。与之前讨论的研究相似，LUS遗漏的所有四颗结石都位于远端CBD的前置位置。在通过鼻胃管向胃和十二指肠灌注400ml盐水后，LUS可以看到这些遗漏的结石中的三个。然而，作者仍将这些视为假阴性，因为它们最初被LUS遗漏并且仅在执行IOC后才被发现。这两项研究的结果表明，增加操作员经验和辅助操作以改善远端CBD成像可以将LUS灵敏度提高到等于或高于IOC的水平。然而，外科医生应该记住，对远端CBD进行成像可能是LUS的一个挑战。如果不能清楚地检查导管的胰腺内部分并且怀疑有CBD结石，则应进行IOC以确认没有结石。

尽管两种方式在检测CBD结石方面都具有高度特异性，但在这方面LUS优于IOC，误报率几乎为零。虽然罕见，但在IOC期间确实会出现假阳性结果，这主要是由于CBD中的气泡被误解为石头。出于这个原因，一些作者提出在IOC上检测到CBD石头时使用LUS作为确认试验。

检查解剖

通常，IOC比LUS更好地描绘胆道解剖结构。这是因为IOC允许外科医生同时可视化整个胆道系统，因此可以确认胆囊管与肝胆和胆总管的推测关系。相比之下，LUS只能一次可视化单个横截面。因此，必须通过将这些2D图像与腹腔镜位置相关联来精神地构建胆管解剖结构的完整视图。这可能具有挑战性，特别是在严重炎症或异常解剖结构的情况下。一项研究发现，LUS仅能够检测到IOC上发现的82％的解剖异常。另一项研究表明，IOC在14％的病例中显示出不同的解剖结构，但是LUS无法将这些病例中的任何一个显示出来。虽然这些变异大多数位于近端胆管树上，位于胆囊管 - CBD交界处上方，但这些发现提醒使用LUS来解释未知或混淆的胆道解剖结构。我们倾向于在难以解剖或不寻常的解剖结构使得导管关系的识别不确定的情况下使用IOC。

然而，LUS在解剖学检查方面提供了超过IOC的若干优点。在超声图像上叠加彩色多普勒信号的能力对于描绘来自导管结构的血管非常有帮助。这可以帮助确认动脉解剖结构的变化，例如在解剖肝细胞三角期间可能受损的替换的右肝动脉。 LUS还提供了比IOC更准确的距离测量 - 重要的是可靠地确定导管直径，结石尺寸以及两个解剖结构之间的间隔。一般而言，由于对比剂注射后的扩张，管道边缘的模糊以及在与管道相同的平面上缺乏可靠的参考长度，IOC倾向于高估CBD的真实直径。最后，LUS不需要胆囊管插管，并且可以在整个手术中多次使用。如果在解剖早期不能容易地识别导管结构，则这些特征通常使其在严重胆囊炎的情况下对IOC有利。

一些研究已经解决了使用常规LUS进行解剖学鉴定是否会导致CBD损伤和其他胆道并发症发生率下降的问题。

与IOC类似，只有间接证据表明这种说法，即使经过20年的辩论和研究，常规成像模式减少CBD损伤的能力仍然存在争议。 Biffl及其同事比较了两个外科医生常规使用LUS的单一机构的胆道并发症发生率，而其他三位外科医生选择性地使用IOC 。常规LUS组无胆道并发症，而非LUS外科医生胆道并发症发生率为2.5％，其中CBD损伤率为0.8％，CBD结石保留率为0.7％。尽管非LUS外科医生平均进行了更多手术，但患有急性胆囊炎的患者比例较低，但仍存在这种差异。另一项多中心研究显示，在一系列1381例常规LUS腹腔镜胆囊切除术中，未发生CBD损伤。在这些情况下，使用LUS描绘胆道解剖结构能够防止6％的病例转为开放手术。此外，作者发现补充IOC仅在2％的情况下是真正必要的。

成本

虽然在评估LUS或IOC的使用时，患者安全和避免胆道并发症应该是首要考虑因素，但与这些方式相关的成本是一个重要的次要考虑因素，特别是如果它们要常规使用的话。虽然超声扫描仪的初始购买成本很高，但它可以在多个手术亚专科的多种手术中使用。一些研究表明，LUS比IOC更便宜，主要是由于在IOC期间使用一次性导管和放射技术人员的费用。一项研究发现，LUS平均成本为131美元，而IOC为408美元。作者计算出，即使选择性地使用IOC，其每次胆囊切除术的费用平均为157美元，因此仍然比常规LUS更昂贵。另一项研究发现，LUS和IOC的每箱成本分别为362美元和665美元，并且基于这种差异，超声波扫描仪本身的成本将在95次使用后得到补偿。最近一项研究考察了常规LUS与常规IOC和期待管理相比的成本效益，证明了LUS在质量调整生命年（QALY）和每例成本方面的优势。基于一次性设备和额外的操作时间检查我们自己的数据表明，与IOC相比，LUS每箱成本节省145美元。

结论

LUS提供了一种在腹腔镜胆囊切除术中检查胆管树的极好方法，其主要目标是确定解剖关系并检测胆总管结石。除了实现这些目标外，LUS还允许外科医生在手术切除进展之前和期间观察肝细胞三角和肝十二指肠韧带。这允许更深入地理解这些复杂解剖结构的经常迷失方向和潜在危险的二维腹腔镜视图。出于这个原因，我们以常规方式使用LUS，并将其用于医学生和外科住院医师的课程中。虽然LUS提供了许多优于IOC的优势，但这两种方式应该被视为互补。无论是以常规方式还是选择性方式使用，现代腹腔镜外科医生必须熟悉并具备这两种技术，以便在腹腔镜胆囊切除术期间优化患者安全性并简化CBD结石的检测和治疗。

参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management