介绍
对于胆管系统的各种经皮方法可用于各种干预，包括治疗胆道结石。经皮进入胆道系统的选择包括胆囊的直接穿刺或肝内胆管的经肝穿刺。在先前的胆道手术患者中，可以通过在手术时放置的留置导管或T形管进入。在更复杂的胆道手术（例如肝脏空肠吻合术）的情况下，可以通过穿刺手术创建的肢体或肠环来获得进入。在由于医学合并症或者由于经口内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）等常规途径因解剖学原因而不可行时，手术方法被认为是高风险的情况下，经皮途径可以是成功的。
目前可用于胆结石经皮治疗的工具和技术随着时间的推移通过许多人的工作而发展，这是基于先前研究者的工作。本章简要介绍了用于经皮治疗胆道疾病的技术。虽然不是对该领域作品的详尽描述，但这些选定的作品用于指示过去几十年中胆道结石病经皮治疗领域所采取的方向。
经皮胆囊造口术
Elyaderani和Gabriele于1979年首次报道了一名72岁女性患有阻塞性黄疸的胆囊穿刺和引流时间。菌血症和发烧导致手术无法进行。通过超声（US）定位胆囊并用20ga（规格）护套针进行穿刺，并且使用具有端部和侧孔的6.3Fr（法国）直导管进行引流。吸出胆囊，证明在培养中生长大肠杆菌和克雷伯氏菌的脓液。患者临床症状得到改善，并最终进行胆总管空肠吻合术治疗恶性远端胆总管梗阻。
Shaver等。报道了13例接受经皮胆囊造口术的患者的技术和临床随访，5例急性胆囊炎和8例常见胆管阻塞。急性胆囊造口术患者被认为是手术不良者，胆道梗阻患者经肝穿刺引流失败。他们的技术是使用带有预装的5 Fr Teflon护套的针系统穿刺进入前腹壁或右腋下线的胆囊。然后将6 Fr或8.3 Fr引流导管置于导丝上，并在所有13名患者中实现成功的导管放置。
经皮胆囊造口术现已广泛用于急性胆囊炎患者，这些患者被认为是急性胆囊切除术的高风险，一旦急性疾病消退，通常作为间隔胆囊切除术的桥梁。虽然许多患者最终继续进行胆囊切除术，但在排水管放置后的前2年内，高达50％的患者会因其潜在合并症而死亡 - 对于这些患者，经皮胆囊造口术可能是其胆道症状的唯一干预措施。经皮胆囊造口术在某些情况下也有用，其中急性胆囊炎与急性胆管炎的诊断之间可能存在不确定性，因为它可以使急性胆囊炎临时化，并且在胆管炎的情况下，只要胆囊管是专利的，胆管树就可以减压。
经皮治疗胆道结石病：
通过T型管进入
拉米斯等人。 1969年，在胆囊切除术后提出了一系列保留共同导管结石的三名患者。他们描述了将T形管更换为coude尖端橡胶导管并使用盐水冲洗和管道操作来清除肝内导管和常见的结石导管的过程。该技术在三名患者中的两名中成功。
Fennessy和你在1970年通过将T管更换为14 Fr软橡胶导尿管来解决术后T管胆管造影中显示的残留结石，然后将其用于将结石推入Oddi括约肌并进入十二指肠。
Burhenne于1973年描述了一种新技术，使用设计用于回收输尿管结石的Dormia篮子来提取残留的结石。通过T形管道，他们插入一个14 Fr弯曲尖端聚乙烯导管，侧面端口用于注射造影剂。弯曲的尖端允许它们使导管转向，使得它们可以到达肝管或公共管道中的结石。为了使用太大而无法放入Dormia篮子的结石，他们制作了定制的导丝圈圈套。
即使现在在目前的“腹腔镜”外科手术时代，T形管已经变得罕见，但是允许通过经皮管道介入的技术和仪器也在不断发展。现在有无数的通路护套，扩张系统，支架，气球，篮子和导丝，以允许进入胆管树并促进通过经皮管道的干预。严格的经皮技术，如乳头球囊扩张，然后将石头冲出公共管道是有效的选择（在第9章中讨论），在这种情况下，通过ERCP进入胆管树是困难的（如患有改变的患者）解剖学）。随着经皮技术的发展，柔性内窥镜技术取得了巨大进步，利用了数字时代更便宜，更高清晰度的相机技术的小型化和广泛可用性。对于胆道干预，最近可以使用具有“芯片上尖端”视频技术的超薄（2.8mm直径），超柔性（270度双向屈曲）胆道镜（Karl Storz，Tuttlingen，Germany）和将取代依赖脆弱光纤束的前几代灵活示波器（产生“蜂巢状”图像）并具有有限的弯曲能力。这些新的视频示波器可以通过经皮接入来检索石块，通过电线，活检可疑的导管病变，并使用钬激光等技术进行碎石术。
经肝通道
佩雷斯于1979年在胆囊切除术后报告了一例发热和高胆红素血症的病例。经肝胆管造影显示远端胆总管内有射线可透过的结石。由于患者胆管炎的临床状况不佳，再次手术的风险被认为很高。通过16ga针头上的5Fr鞘获得经肝进入胆道系统。这块石头被捕获在Dormia篮子里。在试图粉碎篮子内的结石之后不成功，结石和篮子被成功地推过壶腹，并且结石在十二指肠中被释放。
Mueller等。 1980年讨论了经皮肝穿刺胆管造影（PTC）技术的改进，并报告了450例的大量经验。扩张系统患者胆道系统混浊的成功率为99％，非扩张系统患者为74％。大多数手术完全采用荧光透视引导，但他们描述了超声（US）和计算机断层扫描（CT）的补充使用，特别是在胆道梗阻病例中，需要选择性地从结石，炎症中切除右叶或左叶， 或肿瘤。他们还提倡在填充胆管系统期间使用位置操作，以避免误解后管中的分层作为在门的水平处的阻塞。这种“门静脉假性梗阻”可以通过倾斜患者以使头低脚高逆转并将患者转向左侧卧位或两者来解决，以使较重的对比剂溢出到胆总管中。这是确定阻塞水平和潜在原因的潜在解释性缺陷的一个很好的例子。位置操纵的使用可以将管道系统的一部分“溢出”到另一部分以产生更完全的混浊，并避免导管系统过压的危险，这可能导致术后败血症的风险增加。
Ferrucci等人。描述了经皮肝穿胆内/外引流技术作为胆道梗阻手术治疗的有效替代方法。他们对胆道疾病非手术治疗的新选择的讨论也包括胆结石提取。
目前，PTC是一种成熟的技术，当使用传统的经口ERCP（图15.1和视频15.1）无法进入胆管树时，允许放置外部或内部/外部胆管引流管，以及用于治疗胆管结石的经皮治疗通过内镜治疗失败或无法获得的疾病。
图15.1经皮肝穿刺胆管造影和内外胆管导管放置。 （a）选择合适的肋间隙用于针插入。 （b）在透视下通过注射监测针推进以使肝内结构不透明。 （c）对比剂注射显示肝静脉分支的位置。 注意对比排出下腔静脉方向。 （d）针和重复注射的重新定位使胆管树变得不透明。 （e）导线进入远端胆总管。 （f）获得导管进入十二指肠，用导线交换硬导丝，内外胆管引流在其上，远端尾纤末端位于十二指肠
图15.1（续）
PTC有时也用于执行会合过程，其中放射科医师进入胆管树并将导线穿过胆总管，经过乳头，并进入十二指肠。然后可以通过ERCP操作器捕获导线并用于在导线上实现深度胆管插管。当由于阻塞壶腹周围恶性肿瘤或远端狭窄而无法通过ERCP插管乳头时，最常需要这些会合程序。
小肠直接穿刺进入胆管吻合术
Russell描述了通过手术创建的空肠通路进行经皮进入，其中Roux肢的远端（称为“Hutson环”）用金属夹标记并固定到前腹壁，形成允许线性进入胆管。对未来经皮介入的预期。这些患者需要反复进行良性疾病的球囊扩张，包括硬化性胆管炎和创伤后狭窄。
使用穿过前腹壁的千叶针，马丁在10名不同的患者中13次刺穿空肠四肢。在两名患者中，手术创建的窗已经被带到腹膜并用夹子标记以在透视下进行识别。在其余患者中，使用千叶针的通行证是基于针对肝门的解剖学标志。然后用造影剂注射验证成功的针进入空肠环。这些手术的适应症是复发性胆管炎或高胆红素血症。其中两名患者使用篮子进行结石取出。
Perry报告直接穿刺顺行空肠环以进入患者的术后胆道系统。患者经过胆道空肠吻合术或肝脏空肠吻合术进行了顺行Roux - en - Y环，但没有手术技术，如固定在腹壁以方便随后的经皮通路。
经胆囊途径
Mazzariello在1978年报道了在1486年内1086例患者非术中残留术后胆管结石的提取。大多数患者通过T管道扩张治疗。然而，他还描述了用于提取胆囊和胆总管结石的经睾丸技术。他描述了通过48例患者使用的胆囊和胆囊管进入胆总管，这对患有高手术风险的患者非常满意。他指出，成功率并不像经胆总管的访问那么高，而且程序需要更多的时间和奉献精神。他用弯曲的导管和声音插管胆囊管。一旦进入胆总管，他就会使用开放式声音进行连续扩张，每隔几天测量一次逐渐变大的量规。
经皮胆囊造口术的长期结果涉及高风险或虚弱的患者，随后进行肿瘤切除和取出石块作为手术胆囊切除术的替代方案，表明平均存活时间约为33个月;虽然40％的患者在超声检查中发生复发性胆结石，但只有12％的患者总体上出现复发的复发症状。这些结果支持该手术在非手术患者中作为有效且安全的姑息性手术的作用。
胆管镜检查和胆管结石
Nimura等，讨论了经肝胆管镜检查对恶性和良性疾病的价值。他们于1977年开始进行经肝胆管镜检查，治疗82例胆总管结石患者和70例肝内结石患者。从1982年开始，他们用经皮经肝胆囊镜检查治疗胆囊结石。使用机械碎石机，Nd-YAG激光和电液冲击波通过胆囊镜可视化来破碎大胆结石。从那时起，已有许多系列描述了利用PTC进入胆道系统并作为柔性小直径内窥镜进行治疗的通道的混合方法。这些手术有时使用多种方法的组合，例如经皮乳头球囊扩张术打开括约肌，碎石术以打碎大块石头，以及使用胆管球囊提取器通过进入鞘将结石推入十二指肠。据报道，大型系列用于经皮肝穿刺胆管镜治疗肝内胆管结石，这是一种在亚洲常见但在西方罕见的疾病，以及常见导管结石的治疗。使用乳头球囊扩张术，然后通过扩张的乳头推动或冲洗结石，对日本916名患者中的大量胆管结石进行清除。扩张技术被描述为使用8-10mm用于非扩张的导管，并且更大（根据最大的石头的尺寸）用于扩张的胆管，但是从不大于胆管的尺寸。通胀持续时间为10-20秒，未发生胰腺炎发作。据报道，这些技术的成功率超过95％，并发症的发生率约为7-9％。轻微的并发症包括恶心，呕吐，腹痛，胆道出血和非手术管理，并主要并发症有胆管炎，胆汁瘤包膜下血肿或胆汁性腹膜炎，十二指肠穿孔，胃十二指肠动脉假性动脉瘤，并右肝动脉横断。 PTC程序自然有助于创新，两项关于使用胆管镜检查的括约肌切开术的报告就证明了这一点，第一次早在1982年。这些报告描述了使用“推式”括约肌切片机粘贴在灵活的膀胱镜外部，该膀胱镜通过乳头和后翻。然后通过膀胱镜在反折叠视觉化下使用括约肌切开术来产生括约肌切开术。这些程序的有效性和安全性仍有待确定。尽管如此，这些报告还是这些有趣和具有挑战性的案例经常需要的多学科团队合作的例子。
经皮胆道介入治疗的安全性和并发症
Venkatanarasimha等人于2017年发表了对经皮胆管介入可能并发症的全面回顾。 他们注意到整体并发症发生率为3-10％。潜在的并发症从相对轻微的变化，例如管插入部位的疼痛，到主要或危及生命的，例如大出血和败血症。与通路相关的并发症包括疼痛，胸膜间隙过度，无意中进入胆汁漏和腹膜炎的肝外胆管树，以及当结肠插入膈肌和肝脏表面之间时的肠穿孔。非血管并发症包括胆漏，急性胰腺炎，胆汁瘤和胆管炎。血管并发症包括假性动脉瘤，胆道动脉瘘和胆管静脉瘘。许多这些病症可以通过经皮技术来管理。他们还根据对并发症的根本原因分析的经验教训描述了预防措施。
实例探究
以下病例说明了经皮胆囊造口术和胆道结石摘除术的主题变化。普通外科医生，介入放射科医师，胃肠病学家甚至泌尿科医生之间的合作工作强调了这些病例的多学科性质，以帮助激光碎石术。每个案例后面都有一系列技术提示，包括目前市售的某些导管，电线和接入套件的使用情况以及作者发现有用的信息。
情况1
一名61岁男性患者出现腹痛和碱性磷酸酶升高。 CT扫描显示急性胆囊炎的发现和位于胆囊颈部的1.2 cm胆结石。包括肥胖症，慢性阻塞性肺病（COPD）在内的鼻导管需要4-6L氧气，严重肺动脉高压和抗凝治疗的心房颤动等多种医学合并症使患者手术或麻醉的风险很高。
由于在诊断CT上看到结肠接近胆囊底部，因此经CT引导进行经皮胆囊造口术。使用5 Fr Yueh（Cook，Bloomington，IN）护套针/导管，使用经肝途径进入胆囊进行穿刺（图15.2）。在80cm Amplatz Ultra Stiff线（Cook，Bloomington，IN）上连续扩张后，放置12Fr锁定猪尾导管（Cook，Bloomington，IN）（图15.3）。将导管连接到重力袋上以进行外部引流。
图15.2 CT引导下经皮胆囊造口术中的针头放置。 注意：经肝门和肝脏前部的结肠部分（白色箭头）
图15.3胆囊引流导管。注意锁定环在胆囊颈区域的位置，胆囊腔内导管长度较长可减少无意中切除的机会
在放置后5天通过管进行的胆管造影显示胆囊扩张的间隔减压，与石头和碎片一致的持续腔内充盈缺损，以及具有自由对比进入十二指肠的显露共同胆管。由于在胆总管内没有填充缺陷提示胆总管结石，因此将管加盖以进行内部引流试验。然而，反复发生右上腹疼痛需要在第二天重新建立外部引流。
患者在门诊介入放射学（IR）门诊随访，外管引流等待他的病情改善。即使他在4周后康复，但鉴于其严重的合并症和死亡风险，他被认为不是胆囊切除术的候选人。鉴于每当管被盖住时他的反复出现的症状，以及无限期地与胆囊造口管一起生活的不便和不适，同意了经皮石提取的计划。制定了一项麻醉，外科手术和介入放射学计划，以便通过经皮胆囊造口术道使用柔性内窥镜在监测麻醉护理下尝试取石。
在手术时，患者通过麻醉服务接受预防性抗生素和镇静。通过现有的“猪尾”导管进行初始胆管造影。这证明了导管的尾纤部分在收缩的，分叶状的出现的胆囊腔内的良好位置，感觉到反复发炎后的瘢痕形成。通过Amplatz Ultra Stiff导丝移除现有导管，直径为0.035“，长度为80cm。来自胃造口术插入试剂盒（Cook，Bloomington，IN）的一系列扩张器用于顺序扩张管道（图15.4）。这允许将来自相同套件的20Fr剥离鞘通过经皮管放置到胆囊腔中。然后可以通过护套插入2.8 mm柔性胆道镜，以直接观察胆囊结石。来自胆囊腔的碎片被冲洗冲出。此时，患者的呼吸状态下降到麻醉推荐中止任何进一步的结石提取尝试的程度。通过导丝移除剥离护套，并使用14Fr锁定猪尾导管保持进入胆囊。外部引流持续了一个月，与患者就管理选择进行了多次讨论。患者表达了强烈的欲望摆脱管并决定继续进行另一次封顶试验。将管盖上盖子1周，没有反复出现的症状，在另一次胆管造影确认胆囊管和胆总管通畅后，将管切除（图15.5）。
图15.4荧光镜 - 引导道扩张准备放置鞘用于胆囊镜检查。 注意导管的导管环超出扩张器的保护胆囊壁免受扩张器尖端的无意穿刺
图15.5管移除时的管胆管造影显示了胆囊管和胆总管。注意，胆囊腔已经在导管环周围向下收缩
在撰写本文时，患者无需进行7小月的无管和无症状，无需进一步干预。US和CT的后续成像描述了一个带有增厚壁的小的收缩胆囊。该病例表明，经过长时间外引流的患者可能因瘢痕而有增厚的壁，仅这一发现并不一定意味着急性胆囊炎。因此，在解释这些研究时必须谨慎行事，以避免对可能导致不必要的再干预的急性过程的错误印象。
技术提示：
经皮通路的CT有助于避免在膈肌和前外侧肝脏之间插入结肠时可能发生的结肠侵犯。
80厘米长的较短导丝足以进行导管放置和更换，避免了标准导丝长度（145厘米和180厘米）的繁琐长度。
要使用坚硬的导丝扩张导管，请确保扩张器沿导线轴线方向，以避免导线扭结并可能损坏周围结构。
逐步扩张，一次增加扩张器的尺寸2-4 Fr.
当将扩张器推进导丝上时，使用旋转扭转而不是直推;这有助于消除摩擦，扩张器将更容易通过组织跟踪。
Dilators有不同的锥度。通常，锥度越长，扩张越容易。然而，诸如胆囊的小结构可能不足以容纳整个锥形。较短的子弹形锥形是有用的，特别是在放置剥离护套时。
案例2
一名69岁男性入住重症监护病房（ICU）。他的多种医疗问题包括糖尿病，肝硬化，冠状动脉疾病和近期中风。出现症状的是低血压，发烧和精神状态的变化。腹部超声与急性胆囊炎一致。由于高手术和麻醉风险，经皮胆囊切除术咨询了介入放射学（图15.6）。
由于最近的中风因新鲜冷冻血浆而发生抗凝反应。通过麻醉服务进行镇静。使用经肋下，经肝途径，21号经皮薄壁入口针（Cook，Bloomington，IN）在直接超声可视化下进入胆囊腔。在荧光镜控制下，在管腔中盘绕0.018“线。用Accustick系统（Boston Scientific，Natick，MA）扩张管道以允许0.035“工作线通过。将8.5Fr尾纤多用途引流导管置于工作线上，在胆囊管腔中缠绕额外长度的导管（图15.7）。
医学稳定后的胆管造影显示通过胆总管进入十二指肠的对比自由流动。然而，囊性粉尘和胆囊中无阻塞的填充缺陷与许多小结石一致。
图15.6超声显示使用经肝方法进行经皮胆囊造口术的计划针迹。 注意胆囊腔内充满碎屑/污泥和依赖性结石。 通过后声学阴影（白色箭头）可以看出结石
图15.7超声引导穿刺后导管位置的荧光检查验证。在胆囊腔中盘绕了一个冗余的导管环，以减少无意中移除的机会。请注意，一旦确认引流导管位置，初始穿刺时的微丝（白色箭头）就会被留下作为“安全”导线去除
每隔几周在门诊IR诊所就诊患者进行管交换，将管的尺寸调整至10.2 Fr，然后12 Fr，以期在计划的结石取出时放置更大的术中通路（图15.8） 。在每次管交换时，用生理盐水进行大量灌溉产生大量的砂砾和砂砾，这有助于降低胆囊腔内材料的总负荷。
即使在管腔中导管的警告冗余和频繁的敷料检查，也会意外地移除导管（图15.9）。由于管道已经很好地建立，通过用圣诞树适配器将对比剂温和地注入管道中，通过管道的混浊重新建立通路。使用具有倾斜尖端的定向导管（Kumpe导管，Angiodynamics，Latham，NY）和柔性亲水导丝（Advantage wire，Terumo和Roadrunner wire，Cook）的组合允许放置新的12Fr排泄导管。
图15.8原始放置后6周的管胆管造影显示胆囊底部和胆囊管中的结石。 胆囊管和胆总管是显露的。 注意：放置时导管的冗余环由于患者活动而部分拉出，但锁定环保留在胆囊底
图15.9无意中移除引流导管。 Tract通过“圣诞树”适配器注入对比剂而不透明。 然后通过使用定向Kumpe导管和滑动线重新插管
在手术室进行胆结石取出。 经皮管扩张至16French，用于放置内窥镜插入护套（图15.9）。 在直接内窥镜可视化下通过圈套取出多个结石，52个计数（图15.10,15.11和15.12，视频15.2）。 泌尿科服务辅助激光碎片较大的宝石。
在结石取石之前和之后的胆管造影显示通过胆总管进入十二指肠的自由流动。 在病例结束时更换了14 Fr“猪尾”导管以保持通路。
4天后进行ERCP括约肌切开术和胃肠道球囊扫气术，以评估在仪器使用过程中可能迁移到CBD的任何结石（图15.13）。
图15.10灵活的胆道镜可视化胆囊内部。 石篮用来捕获结石去除
图15.11使用钬激光进行残余大胆结石碎石术的柔性胆道镜
图15.12内窥镜通过护套进行胆囊镜检查和胆道镜检查。 注意护套和范围附近的安全线; 如果护套从胆囊中退出，这将保持通路
图15.13球囊清除胆囊管和胆总管将球囊推过僵硬的导丝。注意0.018“安全线与0.035”工作线相邻的直径差
患者返回手术室进行第二次观察并内窥镜切除几块残留的结石。试图输送胆囊管是不成功的。缺乏成功的原因在于使用移动式C臂透视检查观察患者身体状况较差的精细解剖细节。
该程序重新安排在介入放射学套件中的固定血管造影单元（通用电气）。这导致胆囊管成功插管。这允许通过内窥镜观察整个胆总管和胆囊管。用于穿过曲折的胆囊管的技术包括使用双曲线0.018“glidewire（Terumo，Somerset，NJ）和Quickcross微导管（Spectranetics，Colorado Springs，CO）。一旦微丝穿过胆囊管，接着是Greb组（Vascular Solutions，Minneapolis，MN），其用于通过壶腹操纵进入十二指肠。然后将亲水性滑动线换成一对镍钛诺0.018“线（Nitrex，ev3 / Covidien，Plymouth，MN）到十二指肠中。重新插入Greb导引器允许将0.035“Coons线（Cook，Bloomington，IN）放入十二指肠，在其上使用胆管球囊将CBD和胆囊管扫回胆囊。然后可以使用内窥镜将胆管系统从壶腹直接观察到胆囊中。由于内窥镜检查无法看到更多的结石，并且透视检查无法获得进一步的填充缺陷，因此我们高度确定患者现在无结石。将加盖的“猪尾”导管留在胆囊中以保持通路。 2天后，由于患者无症状，胆管造影显示胆管系统通畅，并且在移除期间的束状图显示良好形成的管道没有腹腔内渗漏。
在移除管后12个月的随访中，患者保持无症状，并且超声显示胆囊收缩，预期胆囊壁轻度增厚，无胆囊液，复发性结石，超声波墨菲征或胆管扩张。患者现在离手术时间超过12个月，无需进一步干预。
技术提示：
介入放射学会（SIR）指南将经皮胆囊造口术分类为具有中度出血风险的手术，并建议将国际标准化比率（INR）校正至≤1.5且血小板> 50,000。
三轴Accustick（Boston Scientific）系统允许在原始微丝旁边放置0.035英寸的工作线。微丝可以作为安全线留在原位。
微丝通常具有不透射线的铂尖端，有助于透视下的可见度。
不锈钢微丝比镍钛诺更硬，在初始扩张器推进过程中不太可能侧向弯曲。然而，如果它们扭结，则弯曲是永久性的并且将使后续使用变得困难。
与标准不锈钢丝相比，镍钛合金微丝具有优异的抗扭结性。此外，它们增加的灵活性将使它们比不锈钢丝更容易跟踪曲折结构。
导管在胆囊腔内的冗余卷绕可以减少无意中移除的可能性。
如果无意中移除，定向导管和亲水导丝的组合可以在通道足够成熟时（通常2-4周）挽救通路。
在提取结石时，镍钛诺微丝可以制成良好的安全线，以便在内窥镜护套退出时帮助再次进入胆囊。
灵活的微丝与定向导管和低剖面交叉导管相结合，可以无创伤的方式穿过胆囊管内的瓣膜。
同轴Greb装置允许在微丝上放置短导向导管，这为系统提供了良好的可操作性。 管腔足够大，可以与原件一起安装第二根微线作为安全线。 然后移除Greb组同轴导引器并将其重新插入单根0.018“导线上，以允许放置0.035”导线。
参考：Choledocholithiasis Comprehensive Surgical Management |
