3.1一般说明
手术设置
在诱导麻醉之前立即剃除计划切口区域的皮肤。止血带被放置。由于上的肌肉松弛，全身麻醉是优选的。脊柱，硬膜外或足部的区域性阻滞也是可能的，但关节分散可能非常困难。
定位和围手术期管理
踝关节镜检查以标准仰卧位进行，腿放在桌子上。将一个卷放在腘窝中。重要的是在轻微屈曲时放松腓肠肌 - 比目鱼肌 - 跟腱复合体。另一条腿略微下降，以提供移动关节镜的空间。将止血带置于高位以避免压迫大腿远端的腓肠肌;这可能会使分散注意力更加困难。第三代头孢菌素可用于抗生素预防。对于关节镜检查，抗生素仅在围手术期持续进行。在麻醉诱导时注射低分子量肝素可获得术中血栓形成预防。
3.1.1微骨折，软骨刺激程序
关节镜手术。产生的骨穿孔深度为2-3毫米，间距为2-3毫米。这会产生一个“超级凝块”，覆盖整个缺陷并保持粘附在粗糙表面上。由于干细胞和凝块中存在的其他诱导物质，它发展成纤维软骨。与Pridie钻孔相比，没有发热，并且避免了软骨下层的骨坏死。否则这可能导致不稳定的软骨下层。通过适当的技术，可以处理整个缺损，而不仅仅是切向区域。该方法的缺点是纤维软骨的再生几乎没有透明软骨。
适应症
软骨下骨病变如剥脱性骨软骨炎。退行性骨软骨病变，仅有一个4级软骨缺损，长度为1.5-2.0厘米，宽度为1厘米。
禁忌
慢性前外侧不稳定的前内侧和前外侧缺损自发性骨坏死或软骨下囊肿的骨软骨病变。参与善后干预或干细胞活性显著降低的生物老年患者缺乏依从性。
具体的患者信息
轻度部分负重（15公斤）通过脚踝6-8周。如果可能的话，电动机动被动运动装置（连续被动运动; CPM）每天使用4-6小时。随着水慢跑或骑自行车至少6个月，逐渐加强开始。慢跑 - 如果有的话 - 不早于8个月。
技术
抽出肌腱和关节间隙。然后在前内侧入口处，在胫骨前肌腱内侧，用20ml乳酸林格氏溶液扩张关节。如果注射正确地进入关节，则前关节囊的扩张将在注射流体时引起被动跖屈。用＃11手术刀进行刺伤切口。端用蚊式钳，以防止对深层结构造成伤害。使用小关节关节镜（2.7或2.5 mm）。
使用透照法插入关节镜以避免血管和腓浅神经。在腓骨肌的水平处产生前外侧入口。为此，仅通过皮肤进行刺穿切口，并使用蚊式钳进入关节。通常可以使用小关节关节镜立即进入关节。如果患者已经进行了手术或者存在高度滑膜炎，则必须首先使用刮刀（2.8或3.8 mm）进行部分滑膜切除术，以实现充分的可视化。将软组织置于分散状态。这是使用弹性绷带进行的，弹性绷带系在内侧和外侧踝骨下面，另外两个环在内侧和外侧拉动。当拉动环时，绷带可以在踝骨上滑动以避免干扰关节镜仪器。
助手从坐姿拉出，仪器在助手内侧。使用MRI发现作为指导，用探针检查软骨的稳定性。如果可以用非常柔软的，有时甚至是完全分离的软骨推动探针抵抗软骨下骨，则应该清除软骨。使用一个小的特殊刮匙去除坏死的骨软骨区域，该区域用抓取器整体移除。然后将软骨边缘成形为垂直直到达到稳定的软骨。
3.2 骨关节炎的骨软骨炎
使用针在关节镜可视化下创建超级手术端，以定位正确的角度。使用＃11手术刀通过皮肤进行额外的刺穿切口，该解剖刀比前内侧入口高出1厘米。使用蚊式钳将囊展开并插入弯曲的锥子。
使用1.8或2.2 mm电动锉刀清除缺损或暴露的软骨下骨。然后创建超级端并插入弯曲的锥子。这种工具对于后内侧微裂缝是绝对必要的。将锥子带到正确的入口点并且几乎垂直于表面放置。轻型小头用于将锥子下沉1毫米，然后使用较重的头将锥子推进至3-4毫米的深度。重要的是用轻柔的头开始插入，以避免滑出位置，这可能会损坏软骨下层。微骨折在棋盘图案中进行，在穿孔之间约2-3mm。完成微骨折后，用刮刀去除任何小骨碎片。应使用解剖学上弯曲的刮刀到达关节表面而不伤害其他软骨区域。
手术完成后，在门静脉部位和关节周围注射布比卡因/吗啡混合物（约10 ml）。前内侧，上前侧和前外侧刺切口闭合。施加压缩绷带并抬高腿部。术后第1天用“蝴蝶”敷料封闭超级刀刺切口。
善后
腿抬高到远高于胸部的水平。第一天进行淋巴按摩，在矢状平面进行轻柔的脚踝伸展运动，轻柔的关节分散。在背屈和跖屈中进行温和的运动训练。在第二天之后，启动CPM机器，其具有逐渐增加的运动范围以及冷冻疗法。
3.2骨关节炎的骨质疏松症
技术
。图3.1,3.2,3.3,3.4,3.5和3.6。
3.2.1 AMIC程序
AMIC程序（自体基质诱导的软骨形成）是微骨折的进一步发展。 我们自己的研究表明，微裂缝只能成功
图3.1触诊胫骨前肌腱内侧关节线后约20毫升乳酸林格氏液扩张。 将针头略微侧向插入关节中心，以避免对软骨造成医源性损伤
图3.2无创伤关节牵引。 弹性绷带与踝关节两侧的环圈一起使用，以使助手牢固地拉动。 助手应坐在侧面3侧以避免干扰关节镜手术
图3.3环可用于创建后脚的反转和外翻，以扩大隔室处理 - 小缺损。 最近的组织学研究也显示了足底板的严重变化，这引发了传统微骨折是否能够真正延长愈合过程的问题。 对于较大的缺损，“超级凝块”不太可能密封整个缺损区域。 使用含有局部干细胞的基质更有可能成功。 我们对骨软骨病变的关节镜分类与Ferkel分类不同，因为只有两大类：
软骨损伤：软骨可以像蛋壳一样从软骨下板上脱落（图3.7）。
图3.4使用特殊刮匙清除骨软骨炎病变。 所有软骨下脱离的碎片应该分开，以留下坚实，锐利的边界。 根据术中情况，关节镜和器械也可分别从外侧和内侧引入。 当通过超级门户使用器械时，关节镜通常放置在侧门部
骨软骨和软骨下病变伴骨软骨碎片（图3.8）：
仅骨软骨碎片
囊肿形成的碎片
在下面描述的程序中，AMIC程序用骨髓和茎增强
3.2 骨关节炎的骨软骨炎
图3.5 a 3.0 mm剃须刀用于清除病变。 b带有钩或电动锉刀的软骨下清创术
从髂嵴（Jamshidi针）收获细胞。 结果，不需要来自距骨的干细胞，并且用骨髓代替将用于愈合软骨下板的重要元件带入缺损中。 用纤维蛋白胶密封基质。 对于所有AMIC手术，ACP（自体条件血浆）也在手术结束时在软骨缺损区域注射。
图3.6微裂缝通过超级端进行。 应使用具有天鹅颈形状的微裂缝锥体以允许后内侧区域的微骨折
图3.7基于我们自己的分类的1型软骨病变。 软骨与软骨下板分离（清创期间的“蛋壳现象”）
适应症
距骨前部或中部三分之一的内侧或外侧骨软骨病变。 对于位于距骨穹顶曲线下方远端的病变或胫骨平台远端后方的病变，应进行后路关节镜检查。
降低对侧腿以为关节镜仪器留出空间。 第三代头孢菌素或类似物用于抗生素预防，其仅在围手术期用于关节镜检查。 在诱导时使用低分子量肝素预防术中血栓形成。
技术
图3.9,3.10,3.11,3.12,3.13,3.14和3.15。 通过背踝背屈来触诊关节线。 触诊胫骨前肌腱
图3.8基于我们自己的分类的2a型骨软骨病变。在清创期间，软骨与软骨下板一起从骨下分离。 2b型还包括软骨下骨的囊性变化
禁忌
如果囊肿小而浅，囊性病变不再是矛盾的。大囊肿需要移植松质骨和骨髓。应在松质骨层和基质之间凝结小骨髓层，以允许松质骨和骨髓抽吸物的不同愈合行为。
手术设置
对于AMIC手术，使用2.7或2.5 mm关节镜与正常的关节镜塔。由于小关节镜的流速低，流动压力应设定为100-120 mmHg。
使用11毫米手术刀和蚊式钳来制作端。 3.0毫米刮刀，刮匙（最好是带有轻微弯曲的特殊刮匙，不大于1.5-2.5毫米）。如果没有这些刮匙，应使用最小的尖勺。电动锉（Arthrex），小2.5毫米咬合器，2.5毫米吸痰器，小型2毫米电梯用于扩散基质，Jamshidi针用于从髂嵴吸出骨髓。止血带和Esmarch放血。
定位和围手术期管理
标准仰卧位。 填充以防止膝盖和腓肠神经受压。 在小腿处放置一个小稳定枕头。
图3.9关节镜技术，可选择使用软组织牵引
图3.10软骨的清创，直到形成稳定的边界
3.2 骨关节炎的骨软骨炎
图3.11具有用于清除软骨下骨的动力锉的软骨成形术。 必须持续进行清创，直至看到出现松质骨出血
图3.12骨髓通过刺穿切口吸出。 Jamshidi针被鞭打到髂嵴的中心。 在抽吸期间使用20ml针头产生足够的吸力。 仅吸出前3-5毫米，因为该部分具有最高数量的干细胞，关节与乳酸林格氏溶液一起扩张。 针平行于关节插入，以避免软骨损伤。 这将导致脚踝轻微弯曲。 切开一个切口
图3.13注射骨髓（这应该凝固几分钟）和生长因子进入缺损区域
仅通过皮肤，门户用蚊式钳。 插入关节镜。 横向端以与内侧门户相同的方式制成。 然后插入2.8-3.0mm的刮刀并进行前滑膜切除术。 如有必要，还可在内侧和外侧关节线处进行剃刮，以实现良好的可视化。
整个关节在关节镜下可视化。通常可以基于轻微的颜色差异以及不规则和裂缝来识别低级软骨损伤。插入蚊式钳以抬起软骨或骨软骨病变。用刮匙或小勺完全除去受损的软骨，直到保持稳定的边界。用探针触诊。使用2.5毫米吸嘴或蚊式钳可以去除小的后部碎片。对于软骨病变，用刮刀和/或动力锉轻轻擦拭该区域，并为“最小断裂”或“纳米断裂”制作最小的穿孔。甚至可以完全跳过这一步骤，而不是单独使用功率扫描来清除表面，因为干细胞不是从距骨引入的。相反，干细胞包含在用Jamshidi针吸出的骨髓中。注射骨髓抽吸物也是软骨下层的有效治疗方法，其总是显示出退行性变化。
图3.14插入矩阵时，多余的材料与缺陷边缘重叠
图3.15如果可能，纤维蛋白胶仅用于距骨侧。对于“接吻病变”，整个区域都是密封的
下一步，将Jamshidi针头插入髂嵴，通过带有小槌头（约2厘米）的刺穿切口。用注射器吸取约3-5mm的骨髓（20mm，以产生足够的吸力）。第一部分含有最高比例的干细胞;随后的愿望大多只是血液。同时，将关节抽出，并将小的展开海绵放在蚊式钳中以完全干燥该区域。然后注射骨髓。在等待骨髓开始凝固后，插入基质（在用探针测量后在前一步骤中切割成大小）。为了插入ChondroGide（胶原膜）或Hyalofast（透明质酸膜），插入一个小的半管导管以防止移植物卡在门静脉中。这也将移植物引导到正确的位置和正确的方向。移植物通常完全充满液体。然而，此时也可以注射额外的骨髓抽吸物。
然后用小提升使膜平滑。如果注射了额外的骨髓，也可以用装有小的未折叠海绵的蚊式钳平滑膜。然后用纤维蛋白胶（Tissucol，5ml）密封膜。用小电梯将与胫骨plafond的任何粘连分离。然后小心翼翼地踝关节。然后将踝部处于中立位置放置石膏夹板以使移植物愈合。
3-5毫米大囊肿的技术
图3.16。
用蚊子夹或软骨柄清除中型囊肿，并用小吸头抽吸。允许流体流出该步骤。进行深度微裂缝。然后用小吸吮尖端（皮下注射针）灌洗囊肿以清除任何碎屑。插入电源锉刀并清空腔体。囊肿充满骨髓以填补缺陷。在等待几分钟以使骨髓开始凝固后，插入浸泡在骨髓中的基质（参见上文）。
3.2 骨关节炎的骨软骨炎
图3.16 a-c基于外科医生偏好的微骨折或“纳米骨折”。如果使用动力锉进行大范围的清创，则可以省略微裂缝或纳米断裂
囊肿大于5毫米的技术
如果存在大的缺损，则在胫骨平台处进行小的钻孔（5mm）并用勺子收获松质骨。将其插入关节镜下的干燥关节中。施加少量纤维蛋白胶以使成纤维细胞早期到达部位。然后注射骨髓以产生第二个2-3mm的层。矩阵放在这个顶部。这避免了将基质直接放置在松质骨移植物的顶部，这可能干扰愈合。
“吻合病变”技术
图3.17。
经常会发现“接吻性病变”伴有创伤性踝关节僵硬。在重建软骨之前，必须完全溶解粘连。这必须在作者看来后面和前面进行。程序从后开始。踝关节和距下关节的整个后囊通过后门进行切除以及直至胫骨后部的任何粘连，从而允许移动空间。此后，在前面完成粘连的完全溶解。如果由于跟腱缩短导致运动范围受限并且脚踝不能背屈10°，则应始终进行腓肠肌滑动以允许最佳运动范围。
没有有限运动范围的“接吻病变”的程序通常始于完整的滑膜切除术和瘢痕切除术。应首先治疗胫骨plafond上的病变。
图3.17 a，b用锉刀清除胫骨和距骨到软骨下骨
松散的软骨被彻底切除，并且如前所述清除任何囊性病变。然后清除距骨部分。轻微的微骨折与软骨成形术一起进行，具有动力锉，以形成大的表面
3区。这对于胫骨平台重建尤其重要，因为这允许干细胞和骨髓进入软骨下骨。还在距骨处进行轻微微裂缝以增加表面积。
将移植物或基质切得略大，并首先放在胫骨平台上。对于助手来说，在跖屈时拉动跟骨是很重要的。如果关节非常紧，Hintermann牵引器也会有帮助。理想情况下，基质应干燥插入，以便吸收注入的骨髓。在基质适合缺陷之后，在上方应用少量纤维蛋白胶。如果任何纤维蛋白胶已经移位到距骨中，则用非常小的提升移除。这将使移植物处于正常条件下。该距骨组件也以轻微牵引的方式植入，以避免损伤胫骨缺损重建。最后，用纤维蛋白密封距骨缺损，并使关节回到90°的中立位置。使胶水硬化5-10分钟。在此之后，注射剩余的骨髓和ACP并缝合门静脉部位。石膏模型应用于中性位置。关节不应该通过一系列运动。
善后
图3.18和3.19。
为了使基质愈合，将铸件在90°下放置3天并固定脚（向内生长阶段）。移除演示后，可以立即开始运动范围练习。这旨在涵盖“压合”方式的缺损，并且擦掉覆盖健康组织的多余移植组织。立即开始物理治疗，进行淋巴引流按摩和踝关节活动范围。目标是在脚踝处进行全方位的运动。不允许外翻和倒置。 CPM机器每天使用4-6小时。在第2,4和6周后注射生长因子（ACP）。局部负重15 kg，6周，30 kg，2周。对于囊性病变，部分负重限制为15公斤8周和2周30公斤。 1.5年无冲击运动。非专业运动员第一年骑自行车，水上慢跑，自由式游泳和散步。对于职业运动员，可在6-10周后开始进行AlterG训练，并在6个月后逐步开始运动特定活动。疼痛始终是再生组织负担过重的一个信号。
图3.18初始“向内生长期”后的运动范围导致基质被“切割成大小”以适应病变，因为基质不能长成健康的软骨
图3.19矢状平面（独立或使用CPM机器）轻微压力（15 kg部分负重）的运动范围可以更好地刺激愈合和再生组织的结合
3.3 前部撞击
为“ 吻合病变”进行后续护理
需要更长的向内生长阶段。将脚留在石膏模型中4天而不更换敷料。在第5天，启动运动范围。负重受到较长时间的限制：15公斤8周和30公斤部分负重2周。在2,4,6和8周后，注射生长因子。如果可能的话，CPM机器每天使用6周，每天4-5小时。早期物理治疗的主要目标是全方位运动，尤其是背屈。屈肌链中的任何紧绷也应同时治疗。
3.3前部撞击
使用内侧或外侧门，使用特殊的5 mm骨凿去除内侧或外侧骨赘。然后插入毛刺并切除任何剩余的骨赘并使其平滑。将关节​​镜插入超级门腔以检查切除是否完成。通过在远端胫骨平台处分离囊来执行囊释放也是重要的。这是使用剃须刀或直接通过前外侧或前内侧端放置的锉刀进行的。如果存在严重的滑膜炎，除了局部麻醉外，还注射水溶性皮质类固醇如倍他米松。
适应症
由骨赘或瘢痕组织背屈和运动时引起的疼痛性滑膜包埋，尤其是负重。
禁忌
骨赘严重的关节炎，如此广泛，手术不会导致疼痛缓解。 在这些情况下，指示关节置换。
具体的患者信息
承重逐渐增加。 通过骑自行车和水上慢跑开始体育活动。
定位
定位与踝关节的关节镜检查相同。
技术
图3.20和3.21。
善后
即时的动作练习范围。 非甾体类抗炎症给药10-14天。 后续护理的目标是实现全方位的运动，特别是背屈。 在肿胀和疼痛消退后，一旦门户部位愈合，就可以通过椭圆训练，骑自行车和水上运动开始体育活动。
根据肿胀，通过踝关节（15 kg）进行部分负重5-10天。
图3.20关节镜的前内侧或前外侧工作端
图3.21工作端。使用5mm骨凿去除前唇。然后使用毛刺使该区域平滑并切除任何额外的骨骼。这可以从前外侧，前内侧或上层端完成。为了确定骨骼是否已被充分切除，将关节镜插入超级门腔以便最佳地显示切除
3.4踝关节融合术
进行“解剖”切除术并清除胫骨关节。这是通过骨凿，锋利的勺子，刮匙和刮刀完成的。如果存在硬化症，则使用电源锉刀。去除软骨下软骨和硬化骨，而不会使关节表面变平或产生大的缺损。
为了刺激循环，进行深度微裂缝。这是有力而不是小心地突破软骨下板。
适应症
踝关节炎没有严重的解剖轴偏差（内翻或外翻高达10°）。
禁忌
Charcot足，多发性神经病或类似病史，骨坏死的大缺陷，如pilon骨折后的创伤后变化。
特殊患者信息
手术后存在残余疼痛的假关节风险。 否则，应告知患者与开放手术相同的风险和益处。 由于关节镜门静脉创建和螺钉插入，与开放式方法相比，浅表神经损伤的风险肯定更高。
根据射线照相结果，在短步行靴中通过脚踝（15公斤）进行部分负重4-6周。 可以在靴子外进行淋巴引流按摩和屈伸运动范围。
手术设置
使用正常的4 mm相机和仪器，与膝关节镜检查相同。 刮匙，5 mm骨凿，微骨折锥，电动锉刀。
定位
与踝关节镜相同。 使用标准端。 同侧髂嵴也应该被遮盖。
技术
图3.22,3.23和3.24。
插入关节镜。完成滑膜切除术并用毛刺，核小体（图3.22）和骨凿去除前骨赘。 3.8 mm刮刀从前距离开始使用。
清创术逐渐进行，关节通常会扩大。使用骨凿，勺子或动力锉通过软骨下层清除坚硬的软骨或硬化骨，直到使血管良好的松质骨可视化。在胫骨平台和距骨圆顶处进行广泛的微骨折。当软骨板破裂时，这可能导致小的浅表骨折。穿孔应该非常深。
将接头置于中间位置，必要时校正轴偏差。在内踝上方后方插入导丝，该内踝倾斜地延伸到距骨颈的外侧面。在胫骨的外侧边缘处在关节线上方约3-4cm处进行刺穿切口，并插入骨凿以在皮质骨中形成压痕。然后垂直插入电线。插线时线控器必须接触胫骨;否则，电线不会向后抓住距骨。导线应停在距骨的后部。这将导致从后内侧到外侧的良好生物力学压缩以及使用第二螺钉的前外侧。螺钉应该有一个短螺纹，因为只有一小块骨头。外科医生应确保侧向螺钉不会进入距下关节的后小关节。如果纠正了诸如内翻畸形的轴偏差，则会有一小块空的空间（图3.24）。
3.4 踝关节融合术
图3.22滑膜切除术后，用核小体和钩去除前骨赘
图3.23突破硬化软骨下板的侵袭性微骨折
图3.24 a，b状态后螺钉放置。 AP视图b矢状面视图
在髂嵴或内侧胫骨平台上做一个小切口。 用5mm骨凿进行穿孔后，用勺子收集带有干细胞的骨髓和骨髓。 将骨髓注入关节中，将松质骨放入空的区域。 在门静脉部位注射局部麻醉并拍摄X光片。 导丝3穿过皮质骨，并且在导线上放置具有短螺纹的6.5mm螺钉。
3.5后路内窥镜检查
适应症
在后部距骨过程或来自三角骨，软组织撞击，屈肌腱长肌腱或距下关节的病理学，软骨损伤，关节炎的撞击。
禁忌
腓骨足，严重的骨坏死，骨缺损（例如跟骨骨折后）。
手术设置
使用标准的4.0mm关节镜。对于后部空间的清创，3.8或5.0毫米刮刀是理想的。如果需要进行软骨重建手术，可能需要使用2.7或2.8 mm关节镜，3.0 mm剃须刀和动力锉进一步深入距下关节。蚊式钳用于创建端并去除骨化和小碎片。其他器械包括核小体，用于去除骨骼结构的骨凿，以及用于形成距下微裂缝的软骨和颈部。
定位和围手术期管理
对侧髂嵴略微抬高，使腿和后足垂直于地板。腿部用小硅胶垫（“骆驼”）固定。手术是在止血带下进行的。抗生素给予24小时（单次注射）。在麻醉诱导时注射低分子量肝素。
技术
图3.25,3.26,3.27,3.28,3.29,3.30,3.31,3.32和3.33。
在腓骨尖端（距下关节）的水平侧向切开切口。在内侧进行相应的切口。将蚊子夹穿过软组织并扩散直至到达距下关节。这将是第一和第二射线之间的空间方向。在内侧进行相同的程序。
插入标准关节镜，相机指向6点钟位置，镜头指向3点位置，以便外科医生侧向观察。插入3.8毫米刮刀并进行三角测量以到达关节镜。然后将关节镜拉回，使剃须刀立即变得可见。 Kager三角通常有疤痕和脂肪组织。横向进行清创，直到后方可见。
在横向观察后小面后，横向进行清创术。 重要的是保持旋转刮刀刀片紧邻跟骨内侧壁。 解剖是优越的。 低肌肉腹部或拇长屈肌肌腱将被视为解剖学标志。 因为大脚趾与较小的脚趾分开地伸出，所以现在可以移动大脚趾以识别屈肌腱长肌腱。
图3.25后路关节镜的侧端。 标志是远侧外踝（踝关节线的水平）。 b刺入切口位于跟腱侧面
3.5 后路内窥镜检查
图3.26后关节镜的标志。 外踝水平的内侧门静脉与侧门静脉一致.AT跟腱，PL后外侧入路，LM外踝
图3.27用蚊式钳穿过软组织朝向第一/第二叉指间隙，直到距下关节可被触诊
图3.28大脚趾和小脚趾以无菌方式分开垂褶，以便在关节镜检查中移动大脚趾可以识别屈肌长肌
在识别之后，可视化后部过程或三角骨，直到看不到进一步的撞击。 现在可以在没有分心的情况下检查距下关节。 对于女性和患有关节松弛的患者，通常可以将整个关节可视化到内侧的载距突。 在紧密接头中，可以使用2.7 mm的范围进一步推进接头。
图3.29门静脉和三角测量：关节镜从侧面抬起到距下关节。 然后将刮刀带到关节镜的尖端。 然后将关节镜拉回几毫米以显示刮刀的尖端
图3.30使用刮刀将三角从距下关节切开。 刮刀片应始终保持在内侧，靠近跟骨，并始终远离神经血管结构
图3.31使用刮刀和3.2毫米的钻头去除距骨周围的软组织
图3.32在后部过程撞击的情况下，在可视化后用5mm骨凿移除该过程。 然后用剃须刀对该区域进行平滑处理
插入刮匙进行清创。 用毛刺轻轻擦拭表面。 执行AMIC程序（7 Sect.3.2.1）。 注射骨髓和ACP并插入基质。 从髂后上嵴收获骨髓。 然后将该区域密封。
3.5 后路内窥镜检查
图3.33屈肌腱长肌腱的清创术必须小心，因为神经血管束仅在肌腱内侧3-4mm处。清创术总是在跟骨附近进行。肌腱必须清创到视网膜，有时必须扩大
为AMIC程序提供后续服务
对于subtalar AMIC的后续护理遵循与所有AMIC程序相同的指导原则。对于简单的病变，将石膏模型放置3天，然后进行一系列运动。距下关节应该在此时立即移动，具有倒置，外翻和圆周运动。这可以由患者独立地执行。如果可能，应使用允许反转和外翻的CPM机器。部分负重 - 15公斤6周，30公斤2周。对于“吻合病变”，基质的向内生长期较长。将石膏模型放置4天，并在第5天开始运动范围。部分负重在15公斤时为8周，在30公斤时为2周。物理治疗的主要目标是在踝关节（屈肌链！）实现早期活动范围。应特别注意外翻和倒置，以便立即操作关节。
术后为三角 /后路手术切除和屈肌腱长肌腱撕裂术
在手术结束时，注射皮质类固醇局部麻醉剂（地塞米松，水溶性！）以避免粘连并加速康复。有了这个，患者在手术后的第二天通常几乎没有症状。为了控制疼痛，在手术的下午和晚上放置夹板以避免不自主运动。然后将石膏模型放置2-3个晚上并在白天移除。根据疼痛，部分负重持续10-14天。关节立即动员，尤其是背屈，以避免后部粘连。由于门静脉的深度，瘢痕组织比前关节镜更容易形成后部。这可能导致低度疼痛，尤其是背屈，因此每次物理治疗都应包括瘢痕动员和操作。这也可以由患者独立地使用洗剂（例如Voltaren凝胶）来完成。
参考：New Techniques in Foot and Ankle Surgery |
