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请教:一个病历

作者:大江 | 时间:2010-10-11 21:04:04 | 阅读:904| 显示全部楼层
主诉:上腹部闷胀不适,间断呼吸困难一月
现病史:一月前患者无明显原因自感上腹鄣闷胀不适,卧位时感呼吸困难,坐位可渐缓解,伴两上肢,背部疼痛不适,不伴咳嗽,咯血,潮热。日即在市天林医院,检查排除颈椎病,又在本院门诊拍胸片及心脏彩超,未发现异常;口服多潘立酮,奥美拉唑胶囊,肥可宁片,中药汤剂效差,又在郑州省人医院行支气管镜检查,未发现肿瘤等到明显器质性病变,近20天来自感呼吸困难,活动耐力下降,为进一步诊治,入我院治疗。发病以来,食欲一般,大便偏干,小便可,精神差,心情无焦虑,愤怒等。
既往史:无传染病史,胃病10余年,未明确诊断,无高血压,冠心病,糖尿病史,无外伤手术史,不否认手术史,否认输血献血史,无过敏史。
个人史:职业电工,无不良生活习惯。
体格检查:发育正常,营养中等,神志清,精神差,活动受限,卧位时即感呼吸 困难 ,坐位时渐缓解,颈软无抵抗,胸廓两侧对称无畸形,两呼吸间清,未闻及干湿性罗音,心界不大,心80次/分,律齐,心音可,各瓣腊听诊区未闻及杂音,腹平软,上腹部压痛阳性,无肌紧张反跳痛,肝脾肋下未及。
近一周患者出现痔疮,行痔疮手术
试验室检查:
白细胞数目11、04*109/L
中性粒细胞数目7。76*109/L
中性细胞百分比70。3%
血红蛋白184 g /L
红细胞压积50。8%
平均红细胞血红蛋白含量33。9PG
平均红细胞血红蛋白浓度262G/L
血葡萄糖6。29MMOL/L
甘油三酯2。23
总胆红素21。74
间接胆红素16。04
ALT:61U/L
CRP:6mg/L
BNP 13
血沉3mm/h
抗链O;阴性
风湿因子阴性
腹彩超:脂肪肝轻度
上腹部CT:未见明显异常
心脏彩超:房室大小正常,各瓣膜形态可,启闭自然,E/A》1,EF59%
胸透:左侧膈肌抬高,活动度良好。
DR:左侧膈肌抬高
卧位时血饱和度正常
10-9-8日,ECG:除AVF低平外,其余各导联QRS波正常 窦性心动过缓,伴窦性心律不齐,肢体AVF T波低平
10-10-7日ECG:V1~V6T波倒置,肢体2,3,AVF T波低平,心肌呈缺血性改变
胸部CT:左侧膈肌上移,双肺无异常。
上腹部CT:肝胆脾胰双肾无异常
胃镜:浅表性胃炎,食管下段炎症    
支气管镜:无异常。
胸部DR:呈瀑布型胃,左侧膈肌上移
因为患者检查就花了好多钱了,但是就是检查不出来什么病,还有就是患者岁数不大,影响工作。
我问了好几个医生,他们看了病历之后,都没有发现问题,就连主任也说没有见过这么奇怪的病。因为患者只要一躺下就立即出现呼吸困难,坐起后马上缓解。他们都说是没有见过这样的病,建议患者到郑大一附院检查。
患者男,43岁,看病主要想解决卧位呼吸困难这个问题。因为患者只要一躺下就立即出现呼吸困难,坐起后马上缓解。影响工作和生活。
大家都见过这种病没有,有什么意见?

大神点评2

lpwgy1972 发表于:2010-10-12 08:18:13
利尿吧,这个人应该是心功能不全,应该做平板测试,只是心功能不全还没到心衰的程度,胃肠道也同样有水肿或者功能不全,会产生上述症状,二是要看看有无膈肌疝,
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