黎沾良
［关键词］ 腹腔感染； 引流
［中图分类号］ R619+.9 ［文献标识码］ C
［文章编号］ 1005-6483(2000)06-0328-01
“哪里有脓，就引流哪里”这一千年古训，至今仍是不可动摇的外科处理 原则。对于腹腔感染，这一原则也同样适用。腹腔是人体最大的潜在腔隙，腹膜的表面积(1 .7～2.2 m2)与体表面积相差无几，又与人体最大的细菌库——消化道为邻，这一抵御细 菌入侵的屏障一旦溃决，其所造成的严重后果可想而知。因此，在腹腔感染的处理中，引流 占有特殊的位置，是每一位外科医生必须掌握的基本功。
一、什么时候要安置治疗性腹腔引流
并非腹腔感染时都需建立引流。对于大多数腹膜炎，无论是弥漫性还是局限性，在手术处 理了感染病灶、消除了污染来源、清洗干净之后，无需放置引流物。由于腹腔范围很大，加 上肠管、网膜的阻隔和粘着，在弥漫性腹膜炎时无论放置多少引流物，都无法有效引流整个 腹腔。因此，腹腔感染时建立引流的适应证只局限在下列情况：①腹腔脓肿或感染性包裹积 液；②消化道持续有渗漏；③原发感染灶无法彻底清除，如急性坏死性胰腺炎；④局部严重 污染，预计很可能形成脓肿，如粪性腹膜炎。
二、如何建立有效的引流
首先，要选择最便捷、创伤最小的引流方式。与腹腔隔绝又有便捷入路的脓肿或感染性 积液，尽量选择腹膜外径路，如膈下脓肿、盆腔脓肿。在准确定位、能可靠地避开空腔脏器 的 前提下，尽量选用B超或CT引导下的穿刺置管引流。这种引流方法创伤性小，如果掌握得当 ，同样可以达到通畅引流的目的。例如应用同轴导管技术，即穿刺成功后置入导丝，退针后 顺导丝用扩张导管扩大通道后可以最终置入口径为0.4～0.6 cm的引流管，必要时另行穿刺 置入冲洗导管，完全可以达到手术引流的效果。但若脓肿中有较多坏死脱落组织，或存在多 个互相分割的脓腔，例如胰周脓肿或多发性肠间隙脓肿，则应手术清创后置管引流。局限性 腹腔/腹膜后严重感染(如胰腺坏死感染)又无法做到彻底清创时，敞开伤口的盆式引流也是 一种可供考虑的选择。更大范围的腹腔严重感染，包括无法彻底清创、无法消除感染源和因 病情过重无法完成确定性治疗(如修补破裂的十二指肠)时，甚至可以利用尼龙搭扣或拉锁暂 时关闭腹腔(etappenlavage)，以便有计划地分期清创、引流［World J Surg,1990,14∶218 -226］。
要根据感染部位的具体情况选用适当的引流物。烟卷引流只能依靠毛细管作用引流出稀薄 的液体，一般不适用于治疗性引流，除非是利用其体积创造出一个宽畅的引流口而临时(3 d 左右)使用。乳胶管能长时间起作用，必要时可以多根甚至成排放置。继续有较多渗出或消 化道渗漏的感染腔隙，宜放置双套管低负压吸引。最好选用内套管能够取出的双套管，以便 随时清除堵塞内套管口的坏死组织或脓栓。当内容物粘稠或夹有渣滓时，还应加放一根细导 管到双套管的尖端附近，滴注生理盐水进行冲洗引流。用抗生素溶液灌注作用不大，研究表 明这无助于清除脓肿壁组织中的细菌，反而容易诱导出高度耐药的菌株。近年开发的高负压 (-60～-80 kPa)封闭引流技术(VSD)已开始进入腹部外科临床。这种前端为聚乙烯醇泡沫海 绵、通过多侧孔硅塑导管引出体外并妥为密封的装置，在负压下能发挥极佳的引流效果，尤 其适用于渗出多和存在消化道渗漏时，能促进瘘口自行关闭，颇有推广价值。
脓腔经有效引流逐渐缩小接近消失时，便应考虑拔管问题。一般做法是逐步退出，此法稳 妥，但可能费时较长。另一种方法是逐步以细管代替粗管，待窦道变得细窄，确认无残腔存 在 时一次拔出。若拔管前注入纤维蛋白粘合剂(FG)，使充满窦道(能为成纤维细胞生长提供骨 架)，则愈合更加迅速、可靠。
三、特殊情况的引流问题
1.腹膜后严重感染时，由于该间隙内组织疏松，感染易于扩散，有人将其称为“后腹膜炎 ”(retropertionitis)。此种情况见于重症胰腺炎、十二指肠腹膜后穿孔及腹部火器伤， 由于腹膜后纤维、脂肪组织多，单纯置管引流效果不好，必须尽可能彻底地清创，再放置可 靠、有效的引流。
2.原发性腹膜炎过去认为是由G+球菌引起，一般不考虑引流。现已查明，G-肠道杆菌 引起的原发性腹膜炎并不少见，有些还是混合性感染。有选择地引流或抽出感染性腹水(1～ 2日1次，每次1000～2000 ml)有利于减少毒素吸收和炎症刺激，对儿童或肝硬化病人都有一 定适用范围。
3.对于所谓“第三型腹膜炎”，即重症病人或免疫力低下病人有全身炎症反应综合征(SIR S)甚至腹膜炎表现，但腹腔内并无化脓性病灶，或只有少量散在的血清性液体积聚，处理主 要是采取全身性支持、调理，因引流并无益处，反会增加外源性感染的机会，不宜考虑。
［作者简介］黎沾良(1933-)，男，教授，博士生导师。
黎沾良（解放军304医院 100037）
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