脾次全切除腹膜后移位加断流术治疗门静脉高压症的临床研究

李恩山　赵连德　朱立东　林爱德　葛来增　王福江　史斌 　　【摘要】　目的　探讨提高肝硬变门静脉高压症疗效的新术式。　方法　采用脾次全切除腹膜后移位加断流术治疗肝硬变门静脉高压症患者36例，以36例行贲门周围血管离断术的患者为对照，进行对比研究。术后随访3个月～5.5年，平均26个月。　结果　(1)研究组患者食管静脉曲张消失者约11.5％，好转61.5％，无变化26.9％；而对照组好转50.0％，无变化45.8％，加重4.2％，研究组疗效显著优于对照组(P＜0.05)；(2)研究组脾亢消失；(3)术后2年内研究组免疫指标(IgM，C3)与对照组相比升高有显著性意义(P＜0.05)；(4)血管数字减影显示，余脾与腹膜后组织建立了丰富的侧支循环，使门静脉血向腹膜后分流。　结论　本术式兼有断流术和分流术的优点，门静脉高压症手术可保留部分脾脏。 　　【关键词】　高血压，门静脉　　脾肾分流术，外科　　断流术 Treating portal hypertension by subtotal splenectomy with retroperitoneal splenic transposition and devascularization:clinical study Li Enshang,Zhao Liande,Zhu Lidong,et al.Department of Surgery,Shandong Linyi Tumor Hospital,Linyi 276001. 　　【Abstract】　Objective　To devise a new surgical procedure for improving the operative effect of portal hypertension caused by hepatic cirrhosis.　Method　In treatment group,subtotal splenectomy with retroperitoneal transposition was performed in 36 patients of cirrhotic hypertensives.In control group,36 patients were treated by devascularization.The follow-up period ranged from 3 months to 5.5 years (average 26 months).　Result　In the treatment group,the rates of disappearance,improvement and absence of changes of esophageal varices were 11.5%,61.5% and 26.9%, respectively, and in the controll group those of improvement were 50.0%,absence of change 45.8% and aggravation 4.2%. There was a significant difference between them (P＜0.05).In the treatment group,hypersplenism disappeared in all. There was also significant difference between the two groups in immunological indexes (P＜0.05).DSA showed abundant collateral circulation in the residual spleen and retroperitoneal wall,which enabled the portal blood flow diverting to retroperitoneal tissues.　Conclusion　This method possesses the advantages of devascularizatin and decompression shunt.It is of value in retaining part of spleen in surgical treatment of portal hypertension. 　　【Key words】　Hypertention,portal　　Splenorenal shunt,surgical　　Devascularization 　　 我院自1990年开始采用脾次全切除腹膜后移位加断流术，治疗肝硬变门静脉高压症患者36例，与同期用贲门周围血管离断术治疗的36例相比，疗效满意，现分析讨论如下。 资料与方法 　　一、病例选择与分组 　　1．研究组：男13例，女23例；有明确出血史者24例；有食管静脉曲张者26例，其中一级14例，二级10例，三级2例；肝功能按Child分级，A级13例，B级16例，C级7例；全血细胞减少30例；术后病理检查均为门静脉性肝硬变，淤血性脾肿大。 　　2．对照组：男20例，女16例；有明确出血史者23例；有食管静脉曲张者24例，其中一级12例，二级10例，三级2例；肝功能按Child分级，A级12例，B级19例，C级5例；全血细胞减少32例；术后病理检查均为门静脉性肝硬变，淤血性脾肿大。 　　二、手术方法 　　1．研究组：患者取左侧肋缘下斜切口，分别于手术开始、脾次全切除后、门奇静脉断流后应用玻璃管水柱压力表，通过胃网膜右静脉测量自由门静脉压(FPP)。显露脾动脉，距脾门5 cm内结扎脾动脉主干，分离脾胃韧带，断扎脾上叶动静脉及脾下叶上段动静脉，保留脾结肠韧带，切除脾中上部，保留血运良好的脾下极组织约8 cm×5 cm×4 cm，重约100～150 g，约占全脾重量的15％～20％。将余脾制成数个粗糙面，切面呈“U”型，水平褥式交叉缝合断面，有效止血。切开左侧后腹膜，制作一潜行袋，将余脾放入此袋内，妥善固定(图1)。然后行贲门周围血管离断术，游离下段食管5～8 cm，断扎高位食管支及异位高位食管支血管，距贲门下4～5 cm绕胃1周全层间断交锁缝合，阻断胃底血流。 　　2．对照组：采用贲门周围血管离断术。 　　三、统计学方法 　　采用卡方检验和t检验。 结果 　　两组病例术后均进行随访，随访时间3个月～5.5年，平均26个月。 　　1．FPP变化：手术开始、脾切除及断流后FPP变化情况见表1。 　　2．手术前后血象变化情况：两组患者术后2周内白细胞、血红蛋白、血小板均比术前明显增高，尤以白细胞、血小板的增高为明显，以后恢复正常，随访3个月～5.5年血细胞计数正常。 　　3．免疫指标变化：免疫指标测定结果见表2。 　　4．食管静脉曲张变化：术后2年吞钡食管X线检查，结果表明：研究组术前食管静脉曲张26例，术后消失3例，好转16例，无变化7例；对照组术前食管静脉曲张24例，术后好转12例，无变化11例，加重1例，两组疗效相比差异有显著意义(P＜0.05)；研究组疗效显著优于对照组。 　　5．血管造影及血管数字减影(DSA)：研究组患者术后2年经皮股动脉穿刺选择性脾动脉造影16例，血管数字减影12例，结果表明：余脾组织显影均匀、清晰，显影大小与手术保留时相似，余脾组织与腹膜后组织建立了丰富的侧支循环，脾静脉回流门静脉的血流量减少，而主要经腹膜后组织回流至下腔静脉系统，DSA检查结果见图2。 　　6．术后并发症：研究组术后死亡、再出血、脾静脉血栓形成各1例，无膈下感染和肝性脑病。对照组术后死亡3例、再出血7例、脾静脉血栓形成3例、膈下感染5例。 讨论 　　我们针对胃脾区高压，采用断流方法，彻底离断贲门周围血管，保持了门静脉的向肝血流，有益于肝细胞功能改善。贲门下4～5 cm处全层间断交叉缝合1周，能够阻断胃壁的反常血流，对再出血的预防有一定的作用［1］。脾次全切除腹膜后移位，余脾与腹膜后组织广泛粘连，建立侧支循环，使门静脉血向腹膜后分流，从而起到分流术的作用。 　　术后选择性脾动脉造影及DSA结果表明，在余脾组织与腹膜后组织间建立了丰富的侧支循环，脾静脉向门静脉的回流血流量减少。Banna等［2］采用脾静脉造影及脾静脉数字减影证实，脾静脉出现血流逆向，不直接注入门静脉。剩余脾段建立的侧支循环与肾实质血管相吻合，形成脾肾分流。本组有1例患者术后因其它疾病2次手术，术中经脾静脉注入亚甲蓝，发现腹膜后移位的脾及左肾均蓝染，提示脾静脉血流逆向，并通过腹膜后组织注入下腔静脉系统。 表1　自由门静脉压变化情况(±s,kPa)(1kPa=10.20 cmH2O) 分　组 例　数 手术开始 脾切除后 断流后 平均减少量 研究组 36 3.56±0.54 3.28±0.63* 3.31±0.62** 0.24±0.57 对照组 36 3.54±0.61 3.23±0.71* 3.27±0.82** 0.25±0.72 注：脾切除及断流后与手术开始相比*P＜0.05；**P＞0.05 表2　免疫指标变化情况(±s，g/L) 时间 例数 IgG IgA IgM C3 研究组 对照组 研究组 对照组 研究组 对照组 研究组 对照组 研究组 对照组 术前　　 36 36 12.11±1.76 12.32±1.68 2.13±0.46 2.08±0.43 0.98±0.07 1.14±0.24 0.97±0.32 1.13±0.31 术后2周　 36 36 11.22±1.67 12.24±1.72 1.94±0.52 2.04±0.48 0.96±0.31 1.04±0.21 0.98±0.29 1.01±0.2△ 术后3个月 36 36 11.37±1.58 12.07±1.47 1.97±0.48 1.98±0.51 1.02±0.28 0.72±0.47△ 1.01±0.34 0.74±0.27△ 术后2年　 28 30 12.08±2.04 11.87±1.56 1.96±0.54 1.94±0.53 1.01±0.30 0.84±0.34* 1.06±0.28 0.87±0.34* 术后5年　 8 11 11.87±1.66 12.04±1.53 2.04±0.41 1.89±0.49 1.20±0.29 1.07±0.43 0.99±0.31 1.00±0.47 注：两组各期免疫指标相比*P＜0.05；△P＜0.01 本组患者术后2年行吞钡食管X线检查，研究组11.5％的患者食管静脉曲张消失，61.5％好转，26.9％无变化。而对照组50.0％好转，45.8％无变化，4.2％加重，亦表明本术式降低门静脉压的作用肯定。门静脉高压症引起的脾肿大，脾脏与周围粘连形成侧支循环，为自发性门体分流，是机体适应性代偿的表现［3］，对缓解门静脉压力有益。传统的断流术，将脾脏全部切除，切断了脾与膈、脾与腹膜之间的侧支血管，中断了机体这种适应性代偿渠道。脾次全切除腹膜后移位，将余脾人为地制做数个粗糙面，埋于后腹膜潜行袋内，使余脾与腹膜后组织广泛粘连，形成新生血管，建立侧支循环，使处于高压状态的门静脉血流通过脾静脉向腹膜后组织分流，恢复甚至增加脾脏的自发性分流。我们采用保留脾下极的脾次全切除术，保留脾结肠韧带，在门静脉高压状态下脾结肠韧带内侧支循环形成，门静脉系统的部分血亦可通过此韧带再经过余脾向腹膜后分流。单纯断流术无论何种术式，术中食管、胃底的广泛剥离，均会造成组织缺血，缺血组织迅速粘连，形成新生血管，另外断流术后门静脉压力未降(本组断流前后FPP比较，P＞0.05)，促使新的门奇侧支形成［4］，这是本研究对照组食管静脉曲张好转率低的重要原因。所以在断流的基础上，加小口径分流术效果较好。脾次全切除腹膜后移位，虽不是分流术，但起到了门腔分流的作用，使门静脉压力下降，能够降低术后再出血的发生率。本组再出血率为4.17%(1/24)，较国内外各分流组或断流组的报道低或相似［5，6］，且术后无肝性脑病发生。因此脾次全切除腹膜后移位加断流术，实际上是一种断流加分流的联合手术，符合门静脉高压症的外科治疗原则。 　　目前关于肝硬变门静脉高压症患者是否脾保留，脾保留多少分歧较大。本组资料结果证实，脾次全切除腹膜后移位术，能够消除脾亢，保留脾脏免疫功能，降低门静脉压力，余脾成为疏导处于高动力循环状态的门静脉血流的通道。我们认为，门静脉高压症患者手术可以保留部分脾脏，保脾大小应根据脾质地软硬程度而定。肝硬变肿大脾脏的病理改变以纤维化为主，质地硬表明纤维成分多，有功能细胞少，保留应多些，质地软则少保留些。保留过多，脾亢得不到纠正，过少则不能很好地保留脾功能，通过侧支循环所起到的分流降压作用亦较小。我们通过临床观察认为，保留100～150 g带有脾蒂的脾组织，既能消除脾亢，又能维持脾功能，且分流降压作用肯定。 图1 左侧后腹膜余脾潜行袋 图2 术后血管数字减影影像图 参考文献 1孟宪民，何尔斯泰，张德恒，等.贲门周围血管离断术及胃底血流阻断术治疗门静脉高压症.中华外科杂志，1987，25：26-28. 2Banna I,Fathy Y,Baza O,et al.Segmental splenectomy and extraperitoneal splenic transposition with gastroesophagea devascularization in treatment esophageal varices.Int Surg,1991,76:6-11. 3黄艹延庭，范凌波.肝硬变时区域性自发性门体静脉分流的动物实验研究.中华外科杂志，1996，34：133-137. 4陈钟，陈玉泉，方庆安.门奇断流术后再出血病理机制的实验研究.中华外科杂志，1990，28：311-312. 5Surgiura M,Futagawa S.Further evalation of the surgical procedure in the treatment of esophageal varices.Arch Surg,1977,112:1317. 6戴植本，刘飞龙，梅铭惠.贲门周围血管离断治疗食管胃静脉曲张破裂大出血.中华外科杂志，1981，19：210-212.     更多相关文档请点击>>高血压(929)门静脉(37)外科(659)脾肾分流术(2)断流术(1)