黄忠荣
我院1980年1月至1998年1月共行胆道手术1782例,其中再次手术56次,占3.2%。本文旨在分析肝内外胆管结石复发的原因,选择再次手术方式及预防结石复发。
临床资料
一般资料:本组56例,男26例,女30例,年龄25～68岁,平均42岁。原行1次手术36例,其中急性化脓性胆管炎急症胆总管切开引流18例,占50%;原行2次手术18例;原行3次手术2例。距此次手术时间最短3个月,最长16年,平均4年。再次手术前行B超检查,左肝内三、四级肝管多发性结石伴胆总管结石12例,左肝内远端肝管多发性结石伴肝左、外叶萎缩10例,余34例均为胆总管结石,其中6例合并右一级肝管结石,15例合并左一级肝管结石。再次手术时有夏—柯氏三联征28例,其余均有不同程度的腹痛和消化道症状。
手术方式:10例左肝内远端胆管多发性结石伴左外叶萎缩行肝左外叶切除。12例左肝内三、四级肝管结石伴胆总管结石行左外叶切除加胆总管切开取石术。12例胆总管结石合并左、右肝管结石行肝门左、右肝管Y式切开取石,其中6例行胆肠吻合术,另6例行T形管引流术。余22例胆总管结石行胆总管切开取石T形管引流术,其中10例奥狄氏括约肌狭窄行金属尿道探子扩张术,2例扩张无效改行胆总管—空肠吻合术。
治疗结果:本组无手术死亡,术后B超复查或T管造影,4例胆总管残留结石经T形管窦道纤维胆道镜取出结石,3例腹腔引流出口窦道感染治愈。随访1～10年,3例复发右肝内胆管结石(5.4%),余53例无结石复发。
讨 论
一、再次手术原因
1.原术中残留结石:本组术中第二次胆道手术中有18例为化脓性胆管炎在外院行急症胆道切开取石引流术,占32%。此类患者首次手术时因病情危重,手术时间不宜长,只能简单取石再行胆道引流。在80年代初期,纤维胆道镜尚未普及,故术后胆道残留结石。
2.反复胆道感染和胆道蛔虫:本组16例原手术后T管造影和B超检查均证实无残留结石,术后3～10年又反复右上腹疼痛,再发胆道结石,其中6例有右上腹钻顶感,B超检查有胆道蛔虫,此次手术胆总管内可见死蛔虫样组织,说明胆道蛔虫和胆道反复感染都是胆道结石复发的重要原因。
3.近端胆道狭窄:胆管狭窄是结石复发的高危因素。本组10例左外叶切除标本见远端肝管增粗,结石直径0.5～2 cm,而左一级肝管断面仅0.3～0.4 cm。10例胆总管末端狭窄,约0.2～0.4 cm,正常胆汁尚能通过,但反复发作胆道炎症,胆汁混浊,容易在近端胆管内形成沉积和结石。
二、再次手术方式选择
1.胆道切开外引流术:本组22例再次手术取净胆道结石,采用T管外引流术10例中发现奥狄氏括约肌狭窄。采用金属导尿管由细至粗进行扩张,至16～18号导尿管顺利通过至十二指肠后再行外引流术。
2.胆道内引流术:本组8例泥沙样结石,胆总管末端狭窄变硬,行胆总管—空肠Roux—Y引流术。国内学者介绍肝内胆管—空肠吻合术用于肝门胆管狭窄。而胆总管—十二指肠吻合术对残余结石的再次手术目前已很少采用。
3.肝门胆管Y式切开术:本组12例肝门胆管Y式切开取石,其指征为左右肝管分叉处及一级肝管结石且胆总管不扩张者。如胆总管远端通畅可行外引流术,反之,行肝门部胆管—空肠Y式吻合内引流术。
4.肝叶切除术:由于解剖原因,左肝管与胆总管夹角小,胆汁引流较右肝管差,故肝左叶胆管结石多于肝右叶。如肝左外叶远端肝管多发性结石不宜取净且反复感染或伴肝左外叶萎缩宜行左外叶切除术。本组22例行肝左外叶切除术后效果良好。
5.肝内胆管局部切开取石术:对于左、右肝管孤立大结石,引起梗阻及炎症,可行局部切开取石T管引流术。
作者单位:433124 湖北潜江市江汉油田中心医院
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