蒋兴海 童仕伦
［摘要］ 目的 探讨 急性下消化道大出血的诊治方法。方法 分析21例急性下消化道大 出血的诊治经过。结果 本组21例中6例药物治疗止血成功，成功 率28.6%。肠系膜动脉造影阳性率92.8%，介入治疗成功率84.6%，随访1个月至4年无复发 。结论 急性下消化道大出血首先选用药物治疗。出血不能控制者 宜选用选择性肠系膜动脉造影检查。造影确认出血动脉后同时介入栓塞治疗。造影阴性而出 血不能控制者应手术探查。
［关键词］ 急性下消化道大出血； 选择性动脉造影
［中图分类号］ R656 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1005-6483 (2000)06-0346-03
The diagnosis and treatment of acute lower gastrointestinal massive bleeding
JIANG Xinhai,TONG Shilun
（Department of general surgery，Fi rst Affiliated Hospital of Hubei Medical University,Wuhan 430060，China）
［Abstract］ Objective To investigate the methods of dia gnosis and treatment of acute lower gastrointestinal massive bleeding. Methods Retrospective analysis was made on diagnozing and treatin g of 21 patients with acute lower gastrointestinal massive bleeding Re sults Within a total of 21 cases,bleeding was controlled by conserv ative treatment in 6 cases(28.6%),supermesenteric angiography showe positive fin dings in 92.8% and the interventional therapy was applied successfully in 84.6%. no recurrence was observed after Ⅰ month to 4 year follow up. Conclu sions Patients with acute lower gastrointestinal massive bleeding sh ould be treated firstly by conservatie method,uncontrollable bleeding should be evaluated by selective supermesenteric angiography;after the bleeding artery was recongnized by angiography,the intervention embolotherapy should be taken;the p atients whose angiography are negative and bleeding cannot be controlled should be operatded.
［Key words］ Acute lower gastrointestinal massive b leeding； Selective supermesenteric angiography interventional embolothera py
急性下消化道大出血在临床不常见，但其来势迅猛，而又不易迅速查明出 血原因，治疗较困难，自1990年至今我院收治下消化道大出血21例，现将诊治体会报告如下 。
临床资料
本组21例，男16例，女5例。年龄15～69岁，平均34岁。全组病人均表现为短时间内急性 便血，量达500 ml/d以上，其中5例病人出现休克，部分病人伴腹痛。
全组病人均行积极药物治疗，6例病人出血控制，未控制出血15例中14例行急诊选择性肠 系膜动脉造影，13例发现出血动脉，1例阴性，阳性率92.8%。13例有出血动脉者均行介入栓 塞或药物灌注治疗，11例控制出血，2例失败，成功率84.6%。
本组造影使用设备为philips optimus 1050 DIC双向DSA，导管为5FCObra导管和3FSP微 导管(日本Terumo公司)。方法为经股动脉插管，分别作腹腔动脉，肠系膜上、下动脉造影， 在明确出血动脉后，采用同轴导管法插入3FSP微导管至直动脉或末级动脉弓，证实为出血动 脉后行介入栓塞或药物灌注治疗，栓塞剂为明胶海绵或真丝微粒，直径500～1000 μm 。
6例出血暂停者，2例小儿患者分别行99Tcm扫描和SPECT扫描，发现为右下腹 憩室，4例行结肠镜检，分别为结肠息肉1例，乙状结肠癌1例，回盲部多发性溃疡1例，升结 肠蜘蛛痣样血管扩张1例。
7例行手术治疗，其中1例紧急手术，手术证实为回盲部肠重复畸形并出血行畸形肠段 切除，1例造影发现空肠动脉出血行导管内药物持续灌注而未能止血而手术。5例择期手术。
本组21例，治疗成功20例，1例因消化道广泛血管畸形并出血而死亡。经介入治疗病人经1 个月至4年随访，无再出血，详细资料见表1。
讨 论
一、急性下消化道大出血的诊断方法
1.病史及体格检查。急性下消化道大出血一般以便血为主，根据血便的颜色可初步估计出 血部位，颜色鲜者出血部位偏下，颜色暗者出血部位偏上。胃管抽吸可除外上消化 道出血，直肠指诊则可检查直肠中下段有无溃疡和肿瘤。
2.同位素扫描。同位素扫描对下消化道出血是一种敏感的方法，据报道凡出血速度在0.1 ml/min以上，即可显示出血，其敏感度达80%～90%［1］。本组2例病人行同位素扫描 ，提示右下腹Mickle憩室并出血，后经手术证实。同位素扫描的缺点是不能准确判断出血部 位及性质。
3.选择性肠系膜动脉造影。肠系膜动脉造影是一种侵害性检查方法，但近来的资料显示动 脉造影相对安全，凡出血速度达0.5 ml/min以上即可显示出血，其准确率达73％～92％ ［2，3］。本组13例行急诊肠系膜动脉造影，12例发现出血动脉，其阳性率92.8％，无造 影并发症发生。因而选择肠系脉动脉造影是一种安全有效的检查手段，造影不但可以发现出 血部位，还可同时进行介入栓塞治疗及经导管药物灌注治疗 ，其缺点为出血间歇或缩血管药物应用过多时，可能不能显示出血部位，且造影不能肯定病 变性质。
4.纤维结肠镜检查。有报道急诊结肠镜对结肠大出血是有效的，但也有一定危险性，尤其 是伴血液动力学改变病人往往不能耐受，出血期结肠内充满血凝块，对小病灶或血管性病灶 往往不能发现［4］。我们的经验是在出血间歇期或经动脉造影证实为结肠出血并经 介入栓塞止血后再行结肠镜检。本组8例行结肠镜检，其中4例在出血停止后进行，4例是经 介入栓塞止血后进行，以排除结肠肿瘤。
表1 本组病例诊治结果
编号 临床表现 特 检 治 疗 结果
1 血便1000 ml 未作 回肠重复肠切除 治愈
2 血便1 d 500 ml 99Tcm扫描：右下腹Mickle憩室 回盲 部2 cm×3 cm憩室并出血，肠切除 治愈
3 血便1 d 500 ml SPECT：右下腹憩室，肠重复畸形 回盲部 肠重复畸形肠切除 治疗
4 红色血便1 d 1000 ml 结肠镜：结肠息肉并出血 内镜息肉摘除 治愈
5 血便5 d 2000 ml 结肠镜：乙状结肠癌 乙状结肠切除 治愈
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