钟大昌 蒋力生
【摘要】 目的 寻求更理想的治疗壶腹周围憩室的手术方法,提出合理的病名和分型,介绍有关诊断的经验。 方法 复习因憩室引发的复发性胆管炎或(和)胰腺炎11例,其中壶腹旁憩室9例,壶腹内憩室和壶腹膨大各1例。所有病例均行择期手术治疗,其中憩室-括约肌联合成形术7例,憩室切除加括约肌成形术2例,憩室切除1例,乳头成形术1例。 结果 近远期疗效满意,无复发及并发症。 结论 憩室-括约肌联合成形术既简单、安全、有效，又保持生理通道是治疗壶腹旁憩室的可取术式。
【关键词】 憩室 壶腹 括约肌
Diagnosis and treatment of periampullary diverticulum Zhong Dachang,Jiang Lisheng.Department f General Surgery, First Affiliated Hospital,West China University of Medical Sciences,Chengdu 610041.
【Abstract】 Objective To provide a better surgical method for periampullary diverticulum, its teraninology and typing,and some experience in its diagnosis. Method In 11 cases of recurrent cholangitis or (and) pancreatitis resulting from periampullary diverticula juxta-ampullary diverticula was observed in 9,intra-ampullary diverticulum in 1, and ampullocele in 1.All patients underwent elective operation including combined diverticulo-sphincteroplasty(7 cases),diverticulectomy with sphincteroplasty(2),diverticulectomy (1), and papilloplasty(1). Result The perioperative and long-term results were excellent.There were no recurrence and morbidity. Conclusion The combined diverticulo-sphincteroplasty is simpl,safe,effective for the treatment of juxta-ampullary diverticula.
【Key words】 Diverticulum Ampulla Sphincter
十二指肠乳头附近的憩室引起复发性胆管炎、胰腺炎的报道逐渐增多,表明它并非是胆胰疾病的罕见病因。对该部位憩室的若干认识及治疗,尚有争议。我们采用憩室-括约肌联合成形术(以下简称联合成形术)为主的手术方法,治疗11例近远期效果均满意,现总结和探讨如下。
临床资料
1．一般资料:本组11例中,男性3例,女性8例。年龄30～66岁(平均51岁)。病程除1例仅10天出现黄疸外,其余为9个月～33年(平均9.5年),症状皆为复发性,其中夏柯三联征7例,三联征伴急性胰腺炎1例,胰腺炎1例,腹痛伴寒热1例。过去有手术史者6例,计胆囊切除2例,胆囊切除胆总管探查3例,胆囊切除胆总管探查及胃部分切除胃空肠吻合1例。
2．特殊检查:B超10例,见肝外胆管明显扩大6例(直径≥1.2 cm),胆总管结石2例,胆囊萎缩1例。钡餐或十二指肠低张造影7例,均发现乳头旁憩室。十二指肠镜检查8例,见乳头旁憩室6例,壶腹扩大1例。ERCP8例,显示壶腹膨大1例,壶腹内充填缺损,其旁有憩室影1例(后经手术证实为开口于壶腹内的憩室),其余6例乳头旁憩室均显影不清。
3．术中发现:乳头旁憩室9例,1.5 cm×3 cm,颈口直径0.4～0.6 cm直径,距乳头0.1～1 cm(平均0.4 cm)；位于乳头右上方3例,右侧3例,上方2例,下方1例。开口于壶腹内的右下方憩室1例,约3 cm×2 cm,颈口直径0.3 cm。壶腹膨大1例,直径1.5 cm直径,开口狭窄(5号探条勉强通过)。胆总管明显扩大7例(直径≥1.5 cm),内有色素性结石3例,远端狭窄6例。有胆囊的5例,皆不同程度增厚。
手术方法
1．术式选择:联合成形术作为乳头旁憩室的基本术式(本组施行7例)。发现和分离憩室无困难者，行憩室切除（1例），若伴胆管狭窄，则须加作括约肌成形术（1例）。壶腹内憩室须先切开括约肌,探查后决定作憩室切除或（和）括约肌成形术或（和）联合成形术,本组1例行憩室切除加括约肌成形术。对壶腹膨大只作乳头成形术(本组1例)或括约肌成形术。
2．操作技术:用Kocker法游离十二指肠,切开肠壁、胆总管探查,酌情探查胰管,确定术式。联合成形术是在憩室口和胆管口之间的相邻壁上作“∧”形切除,用两把纹式钳边夹边切边缝完成,缝闭肠切口,胆总管置T管引流。作成形术者须切除胆囊。
治疗结果
术后近期恢复平稳顺利,仅1例术后1周解黑便数天,经禁食、输凝血药后自愈。11例均获随访,最短14个月,最长10年,平均4年零6个月,所有患者术后胆胰病征未再复发,也无与手术相关的并发症。仅1例因反复黑便再入我院,该例曾在外院确诊乳头旁憩室，行胆囊切除胆总管探查及胃部分切除胃空肠吻合术,术中探查及术后T管造影,均未见结石及胆管狭窄,后因胆管炎仍频繁发作收入我院。剖腹术中发现胆总管明显扩大,下端有小块色素石,只通过3号探条,行憩室切除加括约肌成形术。术后胆管炎未再复发,但经常上腹痛伴黑便,多次胃镜查明为胃空肠吻合口溃疡所致,经我院再扩大胃切除及胃空肠吻合后治愈。
讨论
1．关于名称和分型:对壶腹内憩室和膨大的归属至今意见分歧,有的同意属于托氏(Todani)先天性胆管扩张症分型中的第Ⅲ型,即胆总管十二指肠壁内段憩室或扩张［1］。有的则划入十二指肠憩室范畴［2，3］。究其分歧点而言,一是强调内衬粘膜相异,二是对先天或后天病因的不同推测。正常组织学观察,胆总管末段粘膜属移行性,既可是胆管粘膜也可是十二指肠粘膜(包括肠腺分泌细胞)或两者共存,故不应以憩室粘膜作为鉴别依据。托氏分型中,Ⅲ型与其他各型组织学显著不同之处在于有无正常粘膜内衬,缺少粘膜保护的其他各型憩室,在长期炎症刺激下,被认为是恶变率高的重要原因,故主张尽可能切除憩室,唯内衬完整粘膜的Ⅲ型例外,作括约肌成形术可获良好预后［1］。这样,除病因无法澄清外,憩室部位、组织学、临床表现、治疗及预后皆无不同,因此,我们认为应消除分歧,视二为一。为名符其实,建议统称为壶腹周围憩室,再分壶腹旁、壶腹内、壶腹膨大三型。
2．诊断:壶腹周围憩室可因肠内容物滞留膨胀、炎症的机械性压迫,继发乳头、括约肌炎或纤维性狭窄,还可因十二指肠腔内压周期性增高引起憩室扩张，致括约肌机能下降和胆液排出障碍［4］等,引起复发性胆管炎或（和）急性胰腺炎。憩室伴胆管结石者不少,有憩室较无憩室者结石发生率明显增加［5，6］,多认为与胆管炎症有关。这些无特异性的临床表现,容易忽略少见而隐蔽的憩室病因,致处理不当,长期复发。保持警觉性是拟诊憩室的首要前提,具下列病征者尤须考虑有无本病:(1)无明显病因的复发性胆管炎或（和）急性胰腺炎;(2)胆囊切除或胆管取石术后,胆胰病征仍不时发作,又无肝胆管病者;(3)有症状,B超见胆总管显著扩大或胰管扩张,提示括约肌炎、狭窄者。确诊憩室一般无困难。吞钡或十二指肠低张造影可显示壶腹旁憩室,壶腹内憩室和膨大则靠ERCP发现。十二指肠镜检既能直视旁型憩室大小、与乳头的准确关系,作ERCP后又可排除胆胰管其他病变,宜作为首选的检查方法。
更多相关文档请点击>>憩室(14)壶腹(5)括约肌(14) |
|
