贲门周围血管离断加肠腔静脉侧侧分流术治疗门静脉高压症

曹玉军　崔连珉　孟凡亭　王茂信　王瑞秀　韩伟 　　【摘要】　目的　防止肝硬变门静脉高压症患者术后再出血，保持门静脉向肝血供，降低肝性脑病发生率。　方法　对37例门静脉高压症患者施行了联合断流加肠腔静脉分流手术，即贲门周围血管离断后，肠系膜上静脉与下腔静脉采用直接侧侧吻合。　结果　本组手术成功率100%。术后自由门静脉压(FPP)3.16±0.58 kPa，较术前3.91±0.64 kPa明显降低，差异有极显著性意义(P＜0.01)。术后随访5～22个月，所有患者肝功能均有不同程度恢复，其中12例肝功能Ⅲ级的患者，有5例恢复到Ⅰ级、7例恢复到Ⅱ级、无1例发生肝性脑病及再出血。腹水消失率100%，食管胃底静脉曲张改善消失率82.9%。　结论　断流分流联合应用，既能保持一定的门静脉压力及门静脉肝脏血供，又能疏通门静脉系统的高血流状态， 是一种较理想的治疗门静脉高压症的手术方法。 　　【关键词】　高血压，门静脉　　肝硬化　　腹腔静脉分流术 Treatment of portal hypertension by using pericardia vascular disconnection and mesocaval side-to-side shunting Cao Yujun?, Cui Lianmin, Meng Fanting, et al. ? Department of General Surgery, Linyi People&prime;s Hospital, Linyi 276003. 　　【Abstract】　Objective　To prevent post-operative bleeding, to maintain the blood supply to the liver from the portal vein and to reduce the incidence of hepatic encephalopathy.　Method　The blood vessel was cut around the cardial opening and the entrovenae cavae was anastomosed in 37 patients with portal hypertension.　Result　The success rate of surgery was 100%.The free portal pressure(FPP) was 3.16±0.581 kPa, which was lower than the FPP(3.91±0.642 kPa) before operation(P＜0.01). Follow-up for 5 to 22 months showed that liver function recovered from Ⅲ to Ⅰ in 5 patients, and from Ⅲ to Ⅱ in 7. Ascites disappeared in all and varix improved in 82.9% patients.　Conclusion　Cutting flow combined with fraction flow can effectively maintain the blood supply to the liver in treating portal hypertension. 　　【Key words】　Hypertension,portal　　Cirrhosis　　Peritoneovenous shunt 　　1995年3月至1996年8月，我们采用贲门周围血管离断加肠腔静脉分流术治疗肝硬变门静脉高压症37例，临床效果显著，报告如下。 临床资料 　　1．一般资料：本组患者37例，男22例，女15例。年龄14～56岁，平均36岁。肝功能分级（按1987年武汉会议标准）：Ⅰ级4例，Ⅱ级21例，Ⅲ级12例。有上消化道出血者27例，其中大量呕血者16例。腹水者33例，其中少量12例，中量12例，大量9例。食管钡餐检查35例有食管静脉曲张，按黄耀权提出的四级四度分级标准：2级轻度9例，2级中度6例，3级轻度7例，3级中度11例，3级重度2例。37例患者均有不同程度的脾肿大及脾功能亢进。22例患者乙肝表面抗原阳性。本组择期手术33例，急诊手术4例为合并上消化道大出血保守治疗无效者。 　　2．手术方法：所有患者，均取右上腹直肌切口，上端向左肋缘与锁骨中线的交点延长。进腹后经大网膜静脉穿刺，用玻璃水柱法测自由门静脉压(FPP)，并分别在断流术后、分流术后测FPP。也可经胃网膜右静脉插管连续监测FPP的动态变化。FPP在2.94 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)以上者行分流术。术时先常规行脾切除和贲门周围血管离断术，对食管胃底静脉曲张较重者做排压式食管胃底静脉浆肌层缝扎术。然后游离出肠系膜上静脉外科干4 cm以上，下腔静脉6～8 cm，将肠系膜上静脉左后方的动脉鞘与下腔静脉内前方的结缔组织间断缝合3～4针，使两静脉拉拢靠近，以达两静脉吻合时无张力为宜。用三翼钳或两把心耳钳钳夹下腔静脉左前壁及肠系膜上静脉，两条静脉不能拉拢靠近或肠系膜上静脉变异时，采用肠腔静脉“H”搭桥术。本组37例患者中有2例采用“H”搭桥术，其中1例用人工血管，1例用自身脾静脉搭桥。 结果 　　1．FPP变化：本组患者，术中各期所测FPP值及与开腹后FPP值的比较见附表。切脾后、贲门周围血管离断后、肠腔静脉分流术后FPP均较开腹后显著降低。 附表　术中FPP变化( kPa） 测压时间 FPP变化范围 平均值(±s) 开腹后　 2.94～5.30 3.91±0.64 切脾术后 1.86～4.22 3.47±0.47* 断流术后 2.43～4.42 3.67±0.45** 分流术后 1.47～3.92 3.16±0.58* 注：各期FPP与开腹后比* P<0.01；**P<0.05 　　2．本组手术成功率100%，无手术死亡。1例患者术后并发乳糜漏，保守治疗30天痊愈。无切口感染及膈下脓肿等并发症，平均住院27天， 均治愈出院。35例患者在术后2周～2个月行食管钡餐检查，食管静脉曲张消失或基本消失11例，明显好转18例，消失好转率82.9%。全部病例随访5～22个月，肝功能均有不同程度恢复，其中12例肝功能Ⅲ级患者有5例恢复到Ⅰ级，7例恢复到Ⅱ级；肝功能Ⅰ、Ⅱ级者，均恢复了正常生活和工作。术前9例大量腹水患者2例于术后25天内、2例术后40天、2例术后60天左右腹水消失，3例于术后100天腹水完全消失。无1例肝性脑病及再出血发生。术后6个月内彩色多普勒检查31例，经下腔静脉门静脉系造影6例，除1例人工血管“H”搭桥分流，人工血管部分血栓形成外，余均显示门静脉向肝血流，肠腔静脉吻合口通畅，无血栓形成。 讨论 　　1．术式评价：手术治疗门静脉高压症，目前主要有断流术和分流术。断流术既能保持门静脉向肝血流，又具有止血率高，创伤较小及术后肝性脑病发生率低之优点［1］。但断流术后，门静脉压力增高，门静脉高压性胃粘膜损害发生率高。分流术后很少发生本病，但肝性脑病发生率却相对增高。Mehigan等［2］1980年收集了英国11年中205篇关于各种门体分流术的文献资料，这些文献中3335例患者的病例资料表明以肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧吻合术脑病发生率最低(仅2%)。本组37例门静脉高压患者均采用断流加肠腔静脉分流术式,手术成功率100%，手术完成后FPP为3.16±0.58 kPa，较术前3.91±0.64 kPa明显下降，差异有显著性意义，且降压适度，仍能保持一定门静脉压力, 维持门静脉向肝血流。患者术后随诊5～22个月。随诊观察指标：(1)肝性脑病及再出血发生率、肝功能改善情况：本组无1例肝性脑病及再出血发生；肝功能Ⅲ级12例中，有5例恢复到Ⅰ级，7例恢复到Ⅱ级。(2)腹水及食管胃底静脉曲张改善消失情况：33例有腹水的患者，26例术后40天内腹水完全消失，4例于2个月内完全消失，3例于100天完全消失；食管胃底静脉曲张的35例患者，术后2周～2个月行食道钡餐检查，静脉曲张消失或基本消失11例，明显好转18例，消失好转率82.9%。(3)彩色多普勒及门静脉系造影情况：术后6个月内行彩色多普勒检查31例，经下腔静脉门静脉系造影6例，均显示门静脉向肝血流，36例吻合口通畅、无血栓形成。总结分析本术式具有一下优点：(1)断流术和分流术联合应用，门静脉压力降低适度，能保证门静脉向肝血供和保护肝脏功能。消除难以控制的腹水，降低肝性脑病的发生率。(2)手术成功率高，即时止血确实，出血复发率低。(3)门静脉高压伴有腹水的患者仍是手术适应证。对肝功能Ⅲ级的患者，经适当的术前准备，仍能顺利完成手术，使肝功能好转。(4)肠系膜上-下腔静脉侧侧吻合，避免了“H”搭桥可能发生的涡流现象，减少了吻合口血栓形成的机会，远期效果好。(5)减少或消除了门静脉高压性胃粘膜损害的发生。(6)手术安全性大，死亡率低，且手术操作简捷，易显露，易掌握和推广应用。 　　2．手术适应证：(1)肝功能Ⅰ、Ⅱ级无严重心、肺、肾等器管疾病的患者。(2)肝功能Ⅲ级，虽有腹水但无肝性脑病征候群经适当术前准备的患者。(3)肠系膜上静脉变异，不宜行侧侧吻合时，可行肠腔静脉“H”搭桥术。 　　3．手术注意事项：(1)断流贲门周围血管要彻底，注意寻找高位食管支血管，特别是异位高位食管支血管。(2)做排压式浆肌层曲张静脉缝扎术时，可在剥离食管之最高处斜行压线间断褥式或“U”字缝合肌层1周，避免水平环形缝合， 以防造成食管狭窄；在贲门下4～6 cm胃底前后壁同样采用排压式浆肌层缝合1周，使其形成瘢痕，以彻底消除食管胃底粘膜下曲张静脉的反常血流，对防止术后再出血非常有意义。缝合时勿穿入管腔内。(3)游离下腔静脉时，切断的腹膜后结缔组织要一一结扎，以防乳糜漏发生，本组发生1例，应引以为戒。(4)血管吻合时，下腔静脉要部分夹闭并剪成卵圆形缺口，以防在吻合后因两静脉间的张力而使吻合口闭合。(5)吻合血管用4-0～5-0无损伤针线， 采用3点固定连续郎贝尔缝合技术，口径限制在1.0 cm～1.2 cm，以与肠系膜上静脉直径相当为佳， 这样可保持较高水平的FPP，有利于门静脉入肝血供和维护肝脏功能。 参考文献 1裘法祖．再论断流术治疗门静脉高压症并发上消化道大出血．实用外科杂志，1990, 10：195-196. 2Mehigan DG, George DZ, John LC, et al. The incidence of shunt occlusion following portosystemic decompression. Surg Gynecol Obstet，1980,150:661-667. 3张挽华.肠腔静脉侧侧分流术. 实用外科杂志,1990,10:179-180.     更多相关文档请点击>>肝硬化(275)高血压(929)门静脉(37)腹腔静脉分流术(2)