张林 宁金龙
中图分类号：R622.9 文献标识码：A
文章编号：1004-6526(2000)05-0262-04
PROGRESSION OF AURICULAR COMPOSITE TISSUE FLAP APLLICATION AND ITS EX PERIMENTAL STUDY
耳复合组织瓣的应用由来已久，国内外均有报道。耳复合组织瓣由紧密贴附的软骨支架和外 被两层皮肤构成，使得耳廓成为鼻重建最佳的组织供区，更为修复对侧耳缺损首选的组织材 料。
首例鼻翼重建的耳复合组织移植可追溯到19世纪初的K?enig(1902)。往后Dupertu is(1946)论及始于Joseph(1912)描述了用健侧鼻翼的复合组织修复患侧缺损；K?enig(1914 )用外耳皮肤、软骨复合物重建鼻，其成功率为53%。Limberg(1935)、Brown和Cannon(1946) 等广泛应用该复合组织移植。Dupertuis(1946)报道用切取耳垂的皮肤和脂肪复合组织瓣修 复鼻下端缺损，Orticochea(1971)用游离移植耳甲软骨带耳前皮肤的复合组织修复眶底获成 功。
耳离断的再植是外科医生面临的一大挑战，其作为复合组织移植的最早的文献记载 是Lancet(1898)为1例被马咬掉了差不多整个右耳的14岁男孩行移植术，除耳垂的一部分边 缘外整个移植获得成功。早期耳离断的处理多是将断耳部分如同复合组织一样再植，但其成 功率不高［1］。直至Pennington［2］(1980)首例显微血管吻合耳再植获得 成功，然而由于技术条件要求高，而且耳血管细小及离断时多有血管内膜损伤，故吻合血管 耳再植的应用范围受到一定限制，因此临床医生仍对离断耳作为复合移植物的再植继续深入 研究并有多种改进应用。
1 基础研究
1.1 复合组织瓣的血运重建
Mclaughlin［3］(1954)描述了一个复合组织瓣血运重建的过程，术后6小时 由于红细胞进入及创面小血管直接对接而由苍白渐变淡红，最初24小时由于静脉瘀血，移植 物发绀，3～7天后由紫色渐退变成健康的淡红色，提示移植物已建立良好的血运获得成活。 Rees［4］(1963)用体式显微镜观察了48小时后复合组织瓣的血流，血运最初建立在 与受床接合边缘，随后几天活跃的血运渐流至移植物中央。
耳复合组织系高度血管化组织，有较一般组织丰富的血管网，移植后易从受区吸取 营养，以度过血管吻接与长入前缺血缺氧期。其组织特点：鼻部血循环丰富；耳、鼻组织结 构相似，血管排列均与软骨平行，利于小血管直接对合；耳廓皮下组织薄弱，软骨需要营养 量不多；移植片内部结构未破坏，血循环系统较完整，故在适当张力下易与周围组织床建立 血运。
1.2 耳复合组织瓣的应用解剖
耳廓的血运主要由颞浅动脉和耳后动脉供应，耳廓外侧面前部主要由颞浅动脉供应 ，后部和内侧面是由耳后动脉供应，颞浅动脉和耳后动脉间有丰富的吻合支相沟通。
耳后动脉：耳后动脉到达耳廓附近时向后发出枕支，供应乳突区的皮肤和头皮，并与枕动脉 的耳支吻合，主干沿着耳廓软骨和乳突间沟内上升，向耳廓发出3～5分支的三组耳支，分别 称为上、中、下支。发出的下支到耳垂后面，分布到耳廓内侧及耳轮下1/3，并发出耳前穿 支，穿经软骨下缘到耳垂外侧面，此外还有分布到耳甲腔的穿支；继续上行至耳甲下深至耳 后肌肉，供养肌肉并分出1～2支形成中支，分布到耳廓软骨内侧面及耳轮中1/3，并发出耳 甲艇穿支从耳轮脚软骨中穿出分布至耳前皮肤。耳后动脉继续上行发出一上支到耳后区上部 ，供应该区及耳轮上1/3，终末支越过耳软骨游离缘至耳廓外侧面，上支还发出三角窝支分 布到三角窝、耳舟中上及耳甲艇上缘。利用耳后动脉中支的一支或数支多斜对着耳缘方向， 与矢状面形成25°～70°角［5］，由此，Park［6］等即采用中支设计皮瓣 或复合组织瓣，皮瓣旋转后能有足够皮肤覆盖缺损，远端可延伸至耳轮缘。颞浅动脉：在耳 廓前方发出耳前分支供应耳廓外侧面的前份，亦可分为上、中、下三组耳支，在皮下形成血 管网，并有分支在耳甲、耳舟、耳轮、对耳轮等部位穿经软骨达耳后与耳后动脉所构成的皮 下血管网相通［7］。但颞浅血管的口径较小，不能提供耳甲恒定的血供，以颞浅动 脉耳前支的耳甲穿支延至耳后动脉吻合支较为稳妥。耳廓的静脉为伴行静脉，每条分支动脉可有2～3支静脉伴行。颞浅动脉越过颧突分出额顶终支，其顶支 与耳后动脉有丰富的吻合，吻合区位于耳廓上方的颞筋膜层，集中在耳廓上方至顶 结节之间的区域内，下界距耳上极2.0～4.2cm，上界距耳上极4.9～9.0cm，上下界间距3.0 ～4.5cm，前后宽约3cm，明显可见的吻合支有2～4条，还可见到顶支在耳廓上方2～5cm处发 出耳后直接分支分布于耳后乳突区皮肤［8］。
2 临床应用
2.1 耳廓的修复与再造
2.1.1 耳廓缺损：①对于较小的耳廓缺损可在对侧耳轮或耳舟处切取楔形复合组织 瓣游离移植，组织块宽度一般在1.5cm内。Day(1921)、Adams(1955)、Pegram(1956)、Nagel (1972)，国内作者如郝铸仁［9］等从50年代即开始广泛应用于临床。为提高成活率 ，Brent［10］(1990)提出切除复合组织块耳后皮肤和软骨，保留耳轮边缘软骨， 以此减小复合组织块的体积，并分离耳后松弛皮肤与复合组织缝合，提供较大接触面积以增 强复合物血运建立。②带蒂复合组织瓣移植Davis(1974)即依靠耳轮脚前方为蒂，切取同侧 耳甲皮肤软骨复合组织瓣旋转上提修复耳廓上1/3缺损，软骨背面及耳甲供区用全厚皮片修 复。③与皮瓣联用：如当耳后皮瓣掀起修复耳轮缘大部缺损时选用同侧耳甲皮瓣更为有利。 郝铸仁［9］等以耳甲外侧为蒂形成向上旋转的耳甲复合组织瓣修复构建耳廓上极， 上旋后软骨的后上创面用耳后皮瓣覆盖，用此法修复先天小耳畸形10例，严重杯状耳畸形7 例，效果良好，尤适用于较大耳甲的先天性小耳畸形。
2.1.2 耳廓的再造 外耳再造的耳屏重建中，Brent［10］设计从对侧耳 甲切取“J”形复合组织块游离移植。
2.1.3 耳离断的再植 显微吻合血管再植离断耳能提供最好的美容效果，但由于耳 血管细小且离断时常有软组织及血管内膜受损，并且对于手术者的技术和操作熟练程度要求 较高，因此成功率受到一定限制。传统方法则是将断耳部分或全部作为一个复合组织来对待 ，如Bandet［11］(1973)报道一离断5.5小时，包括耳廓、耳垂和部分耳甲的全耳 依此法再植成功1例。然而非显微外科的方法成功率不高，仅偶有小部分离断耳再植成功报 道。为此人们作了很多设想和改进：Gibson［1］指出该法游离移植存活的关键是大 面积接触。Mladick［12］(1971)描述了“口袋原理”(pocket principle)。即将 离断部分上面皮肤去表皮(deepthelialization)，与离断的残余部分解剖对位缝合，然后埋 在耳后皮下囊袋中，该原理增加了离断部分与周围受床的接触面以吸取营养物，真皮在皮下 袋内由于较大接触面很快血管化，从而使再植耳较快血管化，而真皮与软骨间关系保存，减 少了软骨成活后期的弯曲、变形。Pribaz［13］(1997)成功用了5例，认为Mladick 法简单可靠，断耳复合移植体的袋中时间越长，存活机会越大，但真皮易于纤维化形成瘢痕 。Lin［14］(1997)等在1例右耳上极离断连带邻近头皮撕脱的患者，应用“扇形” 技术再植离断耳获成功。即将离断耳的耳后皮肤扇形铺开覆盖至颞部头皮缺损处，造成复合 移植物和受床间大面积接触。另外还有多种方法：如切除耳后皮肤、软骨凿穿多个孔以利前 面皮肤与血管网广泛接触以增强复合组织存活，或利用局部皮瓣如颞顶筋膜皮瓣或颈阔肌皮 瓣包盖软骨支架，形成“三明治”样结构以利复合移植物存活，但操作多较繁杂，且需多期 进行。
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