李比 李健宁 王侠 秦荣生
【摘要】 目的 总结经头皮冠状切口的颧部缩小术的经验，并与其它手术切口进行比较。方法 采用经头皮冠状切口颧骨、颧弓截骨术（16例），并同时进行颞部填充（2例），额、颞部除皱术（2例）。结果 16例术后随访1～2个月，效果满意。结论 本法具有术区显露充分，截除骨质准确，双侧对称性好，可同时进行颞部填充和额、颞部除皱等优点。
【关键词】 颧部缩小 头皮冠状切口
Malar-zygomatic reduction through coronal scalp incision Li Bi, Li Jianning, Wang Xia,et al.Department of Plastic Surgery,Third Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100083
【Abstract】 Objective To summarize the experiences of malar-zygomatic reduction through coronal scalp incision and compare it with others incisions. Methods Ostectomy of the prominent malar and zygoma were performed through coronal scalp incision on 16 cases and augmentation of the temporal(2 cases)and frontal-temporal face lift(2 cases) at the same time.Results All of them were satisfied in the follow-up visits after 1～2 months.Conclusion This technique has advantages such as good exposure , precise removal of the bone block and good symmetry of both sides. Augmentation of the temporal and frontal-temporal face lift can be performed at the same time.
【Key words】 Malar-Zygomatic redution Coronal scalp incision
圆滑、宽窄适中的脸型，东方人视为美感表现。颧部过度突出使面中部过宽，面部轮廓线不柔和则被视为不美。后者通过手术可以改变脸型，因此颧骨缩小术近年来已成为常行的美容整形手术。手术通过去除颧部（颧骨、颧弓）过多骨质可改善面部形态。手术切口有多种：经头皮冠状切口、口内切口、下眼睑切口、耳前切口、口内耳前联合切口等。我们选用经头皮冠状切口的颧部缩小术，认为具有术区暴露充分，去除骨质明确、对称等优点，而且可同时进行颞部填充或去薄术，额、颞部除皱术。
应用解剖
颧骨由菱形的骨体与4个骨突组成。额突向上与额骨相接构成眶外壁的一部分，颞突向后与颞骨颧突相连共同构成颧弓。上颌突与上颌骨颧突相连，构成眶下缘及眶下壁的一部分，第4个骨突接合于上颌窦的外侧。临床上所见的颧部突出，主要为颧骨体过高，表现在面部前外侧，或者为颧弓过于突出，表现在面部外侧，也可为两者兼而有之。
颧骨和颧弓下缘有咬肌附着，颧骨前面有颧大肌、颧小肌附着，在颧弓表面，有不同层次的筋膜、腱膜附着。面神经颞支在颧弓中部越过。头顶部帽状腱膜，向两侧延续为颞浅筋膜在颧弓处附着，筋膜内走行的有面神经颞支3～5支及颞部浅血管。此筋膜深面，为颞筋膜（也称颞深筋膜），是颞肌表面坚韧的纤维组织，由单层逐渐分为深浅两层向下分别附着于颧弓的外侧面和内侧面，两者之间含有颞部浅层脂肪垫，并有颞中静脉走行，这是手术进入颧弓的必经之路（图1）。
手术方法
局麻下，双耳间冠状切口，切开头皮、皮下及帽状腱膜，在帽状腱膜下向前剥离，两侧在颞浅筋膜深层、颞筋膜表面向下剥离掀开头皮复合组织瓣。在近眶上缘处切开骨膜，行骨膜下分离，中间至眶上缘，两侧则沿额骨颧突向下剥离至颧骨，充分显露颧骨，向内接近上颌突边缘，下达颧骨下缘。在颧骨弓上2～3 cm处切开颞筋膜，在深浅层间，脂肪垫层向下分离至颧弓上缘，切开骨膜在骨膜下分离到颧弓下缘，充分显露颧弓（图2）。根据突出情况及术前设计要求，以骨刀沿颧骨表面截除适当厚度的骨质，颧弓适量去薄，然后用电锉将骨面磨锉圆滑，以保持外侧面的弧度，两侧去除的骨厚度要基本一致。仔细检查无出血后关闭切口，颞筋膜切开处可间断缝合关闭。术区加压包扎，术后1周拆线。
典型病例
例1 女，24岁，双侧颧骨、颧弓均明显突出，以外侧更显著，正面观脸呈菱形。手术采用头皮冠状切口的颧骨、颧弓截骨缩小术，每侧颧骨去除骨质厚度约3 mm，颧弓处约2 mm。术后恢复良好，术后随访2个月，效果满意（图3）。
例2 男，40岁，双颧部突出，额部眼角皱纹过多，外观明显衰老。手术采用头皮冠状切口，截除突出部分的颧骨、颧弓部分骨质，同时行额颞部除皱。术后恢复良好，面部外观改善明显（图4）。随访1个月，受术者十分满意。
图1 1.颧弓 2.颞浅筋膜 3.面神经颞支及颞浅血管
4.颞深筋膜浅层 5.颞部浅层脂肪垫
6.颞肌 7.咬肌 8.下颌骨 9.帽状腱膜
图2 颧弓上2～3 mm切开颞筋膜，在深浅层间向下剥离至颧弓上缘，切开骨膜，在骨膜下剥离显露颧弓以及颧骨 1.颧骨 2.颧弓 3.头皮复合组织瓣 4.颞筋膜
图3-A 术 前
图3-B 术后(加做重睑术)
结果
16例手术，其中女性15例，男性1例，年龄最小23岁，最大48岁，平均28.6岁。12例主要
图4-A 术 前
图4-B 术 后
表现为颧骨和颧弓突出，单纯行截骨术；2例因颞部过于凹陷，截骨同时行颞部硅胶块置入（颞筋膜下）填充；2例年龄最大者要求同时去除额部及外眦角的皱纹，术中同时进行了额、颞部除皱术。16例术后随访1～2个月，效果均满意。
讨论
1.颧骨及颧弓过于突出使面中部加宽，脸呈菱形，无论从正面或侧面观，突出部位棱角分明，轮廓曲线不柔和，故极不符合东方人审美观念。手术需去除突出部分的颧骨或颧弓，以使脸型得到改善。这种改变脸形的手术需要对脸型进行整体考虑。颧骨过高且双侧下颌角肥大者，行颧部缩小术后，可使下颌肥大更加明显。同时去除下颌角，才能获得良好的颧部整形效果［1，3］。双侧颞部凹陷者，致颧部突出更加明显，颧骨缩小术后，可使颞部凹陷得到改善，而过于凹陷者，颧部缩小效果稍差，可同时进行颞部填充［2］。
2.颧部突出需要确定具体部位。颧骨体突出表现在面部前外侧方，颧弓突出则表现在面部侧方。手术切口需根据具体部位选择。口内切口、下眼睑切口，适用于单纯颧骨体突出者；耳前切口较适于颧弓突出者。这些切口较小且隐蔽，但去除部位显露范围局限，去除骨质量有限且较难保证两侧对称［1］。口内与耳前联合切口，可以同时去除过多的颧骨体及颧弓［3］，但仍存在上述弱点。双耳间冠状切口，术区显露充分，可在直视下准确而充分地去除突出部分的骨质，达到两侧对称，对颧骨体、颧弓均突出者最为适合。另外，可同时进行颞部填充及额、颞部除皱术，达到更完善改变面貌的目的，其主要缺点是切口较长创伤较大。
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