张元信 程国良 高忠玉 胡双贵 董西贵 孙惠珍
我院自1995年1月以来,无选择地对120例上肢急诊手术的病人,在腋路臂丛阻滞麻醉穿刺技术和标准化相同的情况下,使用布比卡因药液中分别加用不同剂量的地塞米松,同时用浓度、容量相同的布比卡因药液设置对照组,对比观察阻滞麻醉与术后镇痛时效。
临床资料与方法
本组共180例,心脏功能为(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。男126例,女54例;年龄18～48岁;体重43～80kg。采用双盲法将受试者随机分为3组,每组60例。Ⅰ组用0.75%布比卡因15ml(112.5mg),Ⅱ组和Ⅲ组在Ⅰ组用药的基础上分别加用1ml(5mg)和2ml(10mg)地塞米松,用无菌注射用水稀释至40ml;Ⅰ～Ⅲ组pH值分别为4.62,6.28,6.45;地塞米松和布比卡因分别由连云港制药厂和上海乐丰制药厂提供,药液均为专人临时配制,pH值均在同一室温下用S-10A型数字酸度计测定。全部病例均取腋路穿刺进针单次用药,凭借针刺法测出麻醉起效及作用维持时间;用病人术后自感手术部位出现疼痛法(不需要镇痛药)测定镇痛终至时间。手术全程无创监测血压、心率及脉搏血氧饱和度,记录麻醉起效时间及作用维持时间,术后镇痛维持时间及术后48小时内辅用镇痛药例数和不良反应。参数采用均数±标准差和百分率,组间t检验比较,P<0.05有显著性差异。
结 果
术后48小时内辅用镇痛药例数Ⅰ～Ⅲ组分别占90%、16.7%和6.7%,Ⅱ组和Ⅲ组与Ⅰ组比较有显著降低(t=11.86和16.53,P<0.01)。阻滞作用完全时间见附表。结果表明,含5mg和10mg地塞米松的布比卡因药液,麻醉起效时间显著缩短,麻醉维持时间和术后镇痛时间显著延长,术后辅助用药显著降低,含10mg地塞米松的布比卡因药液效果最佳。全部病人麻醉前后生命体征稳定,未发生明显不良反应。
附表 3组病人麻醉起效时间、维持时间、术后镇痛时间的变化(±s)
组别 例数 起效时间(min) 维持时间(h) 术后镇痛时间(h)
Ⅰ 60
12.4±5.0
11.5±1.9
7.9±3.0
Ⅱ 60
8.7±3.1
17.4±2.0
27.8±11.0
Ⅲ 60
7.8±2.5
20.4±2.0
38.8±3.6
t值 4.8 16.39 13.54
6.34 24.05 26.24
P值 <0.01 <0.01 <0.01
讨 论
1.糖皮质激素亲脂性强,易于细胞外受体结合,从而改变细胞膜表面的分子排列,产生膜阻塞,使底物和代谢产物乃至水分的进出受阻,其生物t1/2β>48小时［1］;布比卡因脂溶性高,与蛋白质结合,作用于臂丛神经轴突,其t1/2β约为8小时［2］。二种药物混合应用,地塞米松作为载体可对布比卡因起协同增强的作用,使布比卡因代谢减慢,存留于臂丛鞘管内的时间被延长。据上述机制及本组资料显示,Ⅱ组和Ⅲ组麻醉起效时间分别比Ⅰ组快30%和37%;维持时间分别比Ⅰ组长36%和46%。表明地塞米松和布比卡因混合应用显著优于单用布比卡因,与笔者［3，4］近期报道的结果相一致。
2.加用较大剂量糖皮质激素,可减轻术后疼痛介导的精神心理反应［5］。术后镇痛作用与较大剂量激素抑制前列腺素合成及抗炎效果有关［6］。组织损伤可激活并释放炎性介质,地塞米松可抑制创伤部位的氧化酶活性和前列腺素合成,而发挥其镇痛作用。资料提示,Ⅱ组和Ⅲ组术后镇痛维持时间分别比Ⅰ组长72%和80%,术后镇痛优良率显著高于Ⅰ组,术后48小时内辅助镇痛药例数少于Ⅰ组,加用地塞米松的2组术后半数以上无明显疼痛,均系地塞米松延缓布比卡因在臂丛鞘管内存留时间所致。
3.还须指出:(1)麻醉效果的优劣除取决于布比卡因剂量、浓度外,还与穿刺部位是否正确密切相关;(2)阻滞麻醉与术后镇痛时间的长短与应用地塞米松的剂量、糖皮质激素昼夜分泌节律性差异和病人自身激素水平差异均相关;(3)pH值上升可使局麻药碱基增强,麻醉效能提高,这是否与局麻药和膜蛋白结合牢固程度有关,有待进一步探讨。
志谢 本文承蒙山东医科大学附属医院麻醉科应诗达教授审阅,特此致谢
作者单位:张元信 程国良 高忠玉 胡双贵 董西贵 孙惠珍 266071 青岛,解放军第四O一医院全军显微外科中心
参考文献
［1］中山医学院主编.药理学.第一版.北京:人民卫生出版社,1980, 276-288.
［2］刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学.第一版.北京:人民卫生出版社, 1991, 213.
［3］张元信,董西贵,孙惠珍,等.地塞米松对重复腋路臂丛阻滞麻醉效果的影响.中国临床药理学与治疗学杂志, 1997, 2∶196-198.
［4］张元信,刘宝义,胡双贵,等.地塞米松对延长小儿臂丛阻滞时间及术后镇痛疗效的观察.中华医学杂志, 1998, 78∶164.
［5］王英伟.平衡镇痛与多模式镇痛在术后疼痛治疗中的价值.国外医学麻醉学与复苏分册, 1995, 13∶318-319.
［6］张善桂.术中应用激素对术后疼痛及发热的影响.国外医学麻醉学与复苏分册,1992,13∶318-319.
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