卫中庆 周志耀
尿道损伤及尿道狭窄因其较常见，处理困难，疗效也不尽人意，而在泌尿系损伤性疾病中占有重要的地位。尿道损伤后由于伤口愈合、血肿机化以及感染等因素导致尿道纤维组织增生，瘢痕收缩，一般都会发生轻重程度不等的尿道狭窄，严重者可以完全闭锁，因此尿道损伤与后期的尿道狭窄总是联系在一起的，了解尿道损伤情况对诊治尿道狭窄至关重要。
1990年中华医学会泌尿外科学分会曾在杭州召开尿道损伤专题研讨会，对相关问题作了一些总结。吴阶平院士指出：后尿道损伤由于受伤时间、地点、条件和处理经验不同，其治疗效果也不一样，是立即行尿道修补术，还是先行膀胱造瘘，二期再处理尿道，应根据具体情况而定。经过这些年的实践，随着诊治手段的进步，有必要对有关问题，如手术时机、开放或腔内手术的选择、假道的处理、留置导尿管的时间等，作进一步的探讨。
总的说来，对于尿道损伤及尿道狭窄目前尚无一种适用于各种不同病变的统一治疗方法。
1 尿道损伤的现代处理原则
尿道损伤的治疗包括全身治疗、局部治疗和对合并伤的治疗。治疗尿道损伤的总原则为：①恢复尿道的连续性；②引流膀胱尿液；③彻底引流尿外渗。至于采用何种方法，多年来一直有争议，各自的处理方法都有自己的成功经验。通过多年的临床实践并结合国内外文献报告，对目前的处理原则总结如下：①对尿道损伤较轻者，可轻柔的试插导尿管，若失败，即行膀胱造瘘。②对尿道球部大部或全层断裂者，应首选尿道修补端端吻合术，同时清除会阴部血肿。若会阴部血肿和尿外渗不明显，为尽可能恢复尿道的连续性，可行尿道会师术。但对骑跨伤引起的断裂，因以后引起球部尿道狭窄段往往较短，故急诊单独行膀胱造瘘，3～6个月后再行尿道内切开术(DVIU)，成功率也较高。③对后尿道损伤(97%由
骨盆骨折后引起)的处理分为以下几种情况：对远段膜部尿道断裂者，若患者全身情况允许，骨盆的稳定性好，可施行急诊尿道修补端端吻合术；患者全身情况不允许，有骨盆多发性严重骨折，则以单纯耻骨上膀胱造瘘为宜；尿道会师牵引术、前列腺包膜近膀胱颈耻骨后筋膜缝合固定法，手术简单，可减少尿道移位，尽可能恢复尿道连续性；对有严重前列腺移位同时并发直肠损伤及膀胱颈撕裂等情况者必须手术探查，同时行尿道会师术，必要时行结肠造瘘。
2 尿道狭窄的治疗
主要根据尿道狭窄的长度、部位、并发症及医疗条件作出选择。DVIU为创伤性后尿道狭窄的首选疗法，适用于部分尿道断裂、瘢痕累及部分尿道内腔、导丝或内窥镜可通过狭窄段者，短段尿道闭锁也可试用DVIU。对年轻患者、复杂、合并慢性尿路感染、需反复多次尿道内切开等情况的狭窄，则倾向于开放性尿道成形术。短段狭窄切除后无张力褥式外翻端端吻合是疗效最理想的方法。
2.1 尿道扩张术
①探杆扩张术：需术后早期开始扩张，扩张间隔时间逐步延长，操作应轻柔，防止造成假道及新的损伤。②丝状诱导探子(Filiform)：丝状探子由塑料或内壁为丝织品外涂塑料胶制成(F4～8)，质地较软，尾部有金属螺纹，将尖部带螺丝的扩张探条连接在一起(F8～26)，较安全，不易引起医源性损伤，成功率较高。③气囊扩张：在X线监视下进行，首先要沿安全导丝插入气囊扩张管，对狭窄进行扩张，气囊直径25～30 mm，扩张气囊达405.3 kPa，持续10 min。该方法早期效果较好。④水扩张：尿道狭窄术后，拔管前夹闭导尿管，充盈膀胱，嘱患者带管排尿。
2.2 Otis盲目式尿道内切开术
盲目式尿道内切开术已有很长的历史，采用的Otis器为一根形状稍扁的主杆，其背部有一槽沟，腹部有一可撑起的扩张杆。槽沟内通过细钢丝在其尖部附有一三角形小刀片，当刀片杆向回抽拉时，刀刃外露，可纵行切割尿道壁。Otis盲目尿道内切开术适用于瘢痕较少，管腔较直的狭窄段。由于DVIU的开展，现已少用。
2.3 内窥镜直视下狭窄切开术(Sachse尿道内切开镜)
此套器械包括0°窥镜、F20镜鞘、镜芯及置入镜鞘工作件(条状、锯齿状及半圆状刀片等)。此术式以安全、方便、可重复、并发症少及术后住院时间短为优点，自80年代以来一直是人们推荐的首选方法。此手术操作要点：①于12点处向上切割；②保持视野清晰，切忌盲目操作；③边切割边推进；④先用条状刀片穿刺切开，再改半圆形刀片深切。目前多采用窥视下导丝引导或将金属探杆、导光索从膀胱内颈部放到闭锁段上方，在光源引导下切开闭锁的方法。尿道狭窄孔难以看清时，可在膀胱内注入美蓝液，使蓝色液体向狭窄处渗溢，有助于辩认尿道腔隙。
目前争论的焦点是对后尿道闭锁是否可用DVIU、多长范围的长段狭窄可用DVIU及如何改进DVIU。
DVIU的缺点为疗效维持短暂，复发率高(6个月为50%，2年达75%，总复发率可达100%)。人们一直在努力减少再狭窄的发生率，现主要措施包括：①围手术期使用抗生素；②缩短或延长导尿管留置时间；③术后在两次尿道扩张间隔期用药溶液(尿激酶、地塞米松、普鲁卡因)加压灌注尿道；④切开后放置不同的螺旋内支架；⑤内切开后坚持间歇清洁自家导尿；⑥DVIU加Nd∶YAG激光气化瘢痕(我院采用此项技术取得较好疗效)；⑦DVIU并经电切除瘢痕后，行全层游离包皮植入尿道成形术等。
2.4 开放性尿道成形术
尿道狭窄疗效最理想的方法是将尿道瘢痕彻底切除，端对端直接吻合，这样瘢痕少，愈合后再狭窄的机会少。因此对于复杂的尿道狭窄，尿道成形术仍是不可替代的疗法。尿道成形术包括端端吻合和替代成形术。可分为经会阴、经腹-会阴(或耻骨)吻合术。
经会阴端端吻合适用于狭窄或闭锁＜3 cm、前尿道健康的病例。成功关键是彻底切除破损组织及瘢痕，充分游离尿道。为保留勃起组织的神经和血供，前列腺两侧不得过多分离。
经腹-会阴(或耻骨)吻合术适用于狭窄或闭锁＞3 cm、膜部以上高位狭窄、骨盆骨折严重移位伴膀胱底部或直肠瘘或膀胱颈撕裂等。采用截除一段耻骨联合(劈耻骨)，使后尿道能充分暴露，彻底切除瘢痕组织，分离远、近端尿道，将远端尿道拖入近端尿道内吻合，即“拖入手术”，可取得较好疗效。
替代成形术是利用自体阴茎包皮、阴囊或大腿内侧的皮肤修复狭窄缺损尿道的方法。适用于伴有前尿道狭窄、狭窄或缺损段长、合并感染、存在瘘道及多次吻合成形或尿道内切开术失败者。用游离皮瓣还是带蒂皮瓣移植是近年的争论中心。游离皮瓣的缺点是收缩性强，不易成活，故用游离皮瓣时需满足以下条件：移植床血供良好，移植物能迅速贴附不移动，并迅速血管化而利于营养交换使皮瓣易成活。现认为膀胱粘膜是较好的移植材料。
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