陈晓春 冯敢生 张润清 郑传胜 鲁功成
摘要 目的：观察以白芨为栓塞材料对肾错构瘤行超选择性栓塞的治疗效果。方法：对5例经CT、B超确诊为肾错构瘤的患者行白芨粘胶剂栓塞，栓塞后每3个月作B超复查，每半年行CT复查，比较肿瘤的变化以及症状改善的情况。随访2～4年。结果：临床症状术后均有不同程度减轻或消失，肿瘤缩小的百分率为52%～75%，平均为64%；肿瘤有液化但呈分隔片状，未融合成巨大囊肿，所有患者未出现严重并发症。结论：对不能采用剜除术或肾部分切除术、特别是对侧肾亦有肿瘤和病变的肾错构瘤患者，应首先考虑作超选择性栓塞治疗。白芨作为栓塞材料引起的并发症少，且兼有抗感染、抗肿瘤和促进凝血的功能，值得进一步研究和推广应用。
关键词 肾肿瘤 错构瘤 栓塞，治疗性 栓剂
Observations on effeicacy of bletilla satriata as an embolizing agent
for selective embolization of renal artery to treat AMLS
CHEN Xiao-chun ZHANG Run-qing LU Gong-cheng
（Department of Urology,Union Hospital of Tongji Medical University,Wuhan,430022）
FEN Gan-sheng ZHENG Chuan-sheng
（Department of Radiology,Union Hospital of Tongji Medical University）
Abstract Purpose:To evaluate the efficacy of seletive renal-artery embolization in symptomatic renal angiomyolipoma (AML) with chinese medicine-bletilla striata as a vascular embolization agent.Methods:5 patients with symptomatic AMLS,1 male,4 female with a mean age of 55,underwent selective renal-arterial embolizations.Before embolization the diagnosis were confirmed by US and CT.After embolization, follow-up was made in all patients for 2～4 years.Results:The clinical symptoms in all 5 patients disappeared or relieved in different degrees.The shrink of tumor mass reached 52% to 75%, with a mean percentage of 64% at 24～48 months. CT follow-up showed liquefactive necrosis in all 5 embolized tumors ,which was distributed as separate smaller areas, but no large cystic lesion found. No severe late complications found. Conclusions:Selective renal-artery embolization should be considered as a primary theraputic modality for multiple angiomyolipomas or a very large one in a kidney, which can′t be removed by partial nephrectomy or enucleation. Bletilla Striata,as an embolization agent should be studied furtherly and applied widely.
Key words Kidney neoplasms Angiomyolipoma Embolization,therapeutic Suppositories
随着诊断技术和介入放射技术的发展，肾错构瘤(angiomyolipoma of kidney,AML)可经CT、MRI和超声确诊，并采用选择性肾动脉栓塞术治疗。为了评价栓塞治疗的临床疗效，笔者对1993年6月～1999年6月收治的5例患者资料进行回顾性研究，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组5例，男1例，女4例，年龄36～65岁，平均50岁。所有患者均有上腹及腰部胀痛史，3例有肉眼或镜下血尿，1例以左上腹触及包块和高血压就诊，1例右腰胀痛伴高血压；其中1例腰痛伴食后上腹饱胀，体检发现为双肾错构瘤。本组患者均经腹部CT证实，部分患者行MRI和超声检查，肿瘤最大12 cm×8 cm×9 cm，最小2.0 cm×3.0 cm×2.5 cm。肿瘤位于左侧2例2个(其中1例右肾缺如)，右侧2例2个，双侧1例2个(左右侧各1个)。
1.2 治疗方法
5例均在DSA下采用Seldinger技术经皮穿刺作股动脉插管，将选择性导管送入患肾动脉(双侧1例作左侧栓塞)，先作诊断性血管造影，可见肿瘤部位血管丰富而凌乱，迂曲的血管上有小动脉瘤突出，肿瘤均为单支肾内动脉供血。确定靶血管后，将导管超选择地送入靶血管内，根据肿瘤状况，以一定速度向靶血管内注入粒径为200～500 μm的白芨粉2 g加60%的泛影葡胺6 ml混匀的白芨粘胶剂。根据肿瘤血管口径的大小及肿瘤的体积调整白芨胶的稠度和用量，直到确认靶血管被完全栓塞为止。
2 结果
5例患者栓塞术后3～5 d内出现栓塞综合征，表现为患侧胁腹部疼痛、低热、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动减弱及便秘等，经对症治疗于1周内消失。3例血尿患者栓塞后1～3 d血尿消失，其中1例伴食后上腹饱胀者术后半年症状减轻；2例高血压患者术后血压正常，其中1例于术后7个月血压升高，需服降压药控制。除1例穿刺部位出现血肿经保守治疗而缓慢吸收痊愈外，余均无严重并发症。
患者栓塞术后每3个月作一次B超、尿常规及肾功能复查并记录腰痛、血尿、血压等症状改善情况；每半年作CT复查并与栓塞前肿瘤的大小进行比较。肿瘤缩小的百分率用下述公式计算〔1〕，取CT扫描显示出的肿瘤中部横切面的最大径线为计算值，即最大长度×最大宽度×π/4。肿瘤缩小的百分率=〔(肿瘤栓塞前的面积-肿瘤随访时的面积)/栓塞前的面积〕×100%。栓塞后3～6个月复查，肿瘤缩小的百分率为52%～75%，平均为64%。
3 讨论
肾错构瘤现已公认为一良性肿瘤，虽可为多发但并无转移，虽可生长巨大但切除后并无复发〔2〕。故临床治疗应尽可能保留正常肾组织，不宜轻易行肾切除术。随着介入放射技术水平的提高，虽已有对该肿瘤行超选择性栓塞治疗的报道，但栓塞术的适应证并不明确。我们认为，对能行剜除术或肾部分切除术去掉肿瘤者仍应手术治疗，但对以下病例宜首选栓塞治疗：①肿瘤巨大，侵犯了半肾以上，估计不能行肾部分切除或剜除术，而对侧肾脏亦有病变者〔3〕；②一侧肾脏内有多个肿瘤者；③肿瘤位于肾门附近甚至侵及肾窦内者；④肿瘤已侵犯引流系统引起血尿，肿瘤尽管不大，但肾部分切除或剜除术均有困难者。栓塞治疗不仅可使肿瘤体积缩小，避免巨大肿瘤发生破裂，减轻和消除患者的临床症状如腰腹疼痛、胃肠道压迫症状及血尿等，而且为患者保留了部分正常的肾组织，这对某些患者维持正常的肾功能和生活具有重要意义。
国外多采用无水乙醇和碘油作为栓塞材料治疗肾错构瘤，偶有采用明胶海绵和钢圈及其他栓塞材料者。本组5例患者均采用中药白芨制剂(白芨粉或白芨胶)作为栓塞剂。据白芨制剂发现者冯敢生教授的实验研究和临床观察表明〔4〕：①白芨颗粒细小，可栓塞到末梢小动脉，在器官内分布均匀，可缓慢膨胀达到完全性栓塞效果；②白芨所含粘液质(薜苈果多糖)是一种广谱抗肿瘤成分，对肿瘤的发生和发展有显著抑制作用；③白芨有抑制革兰阳性菌的作用，可预防栓塞器官的感染；④白芨粉具有永久性栓塞效果，可根据需要配成合适浓度，既能栓塞动脉主干，又可利用其胶质栓塞不能被碘油充填的肿瘤血管床，有效阻止侧支血供的建立。复习近几年来采用超选择性肾动脉栓塞治疗肾错构瘤的文献资料，发现都有一定比例的并发症发生，如Hamlin等〔5〕报告5例，1例发生液化坏死而先行经皮引流后行肾部分切除术；Soulen等〔6〕报告21例，2例发生肿瘤内动脉破裂，2例肿瘤液化坏死而行经皮穿刺引流；Han等〔1〕报告16例，1例因液化坏死形成巨大囊肿，7个月后行肾切除术；Lee等〔7〕报告15例，2例栓塞不完全出现肾周血肿而需行再次栓塞治疗。而本组5例肿瘤体积均较大，栓塞后除有3～5 d栓塞综合征外，均未出现上述并发症。
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