傅林 许培源 朱强 张祖勇
我科1992年1月～1998年6月采用CT导向钻颅穿刺抽吸血肿及尿激酶溶解治疗外伤性脑内血肿16例，取得满意疗效。现报告如下。
资料与方法
1. 一般资料：本组男7例，女9例；年龄20～76岁，平均51岁。均有头部外伤史，GCS评分，9～12 分6例，13～15 分10例。经CT、MR检查确诊为幕上脑内血肿，血肿量30～60 ml，平均35 ml。伤后至穿刺时间3 d 6例，3～6 d 10例；血肿位于额叶6例，顶叶3例，颞叶4例，额颞部3例。
2. 手术方法：局麻下，选择CT层面中血肿最大处的中心为靶点，血肿中心与前额和枕骨的垂直距离作前后轴(Y轴)平行中线，向内与矢状中心线，向外与颅表的垂直距离作左右轴(X轴)，按CT层次计算血肿深度作纵轴(Z轴)。根据CT片测出Y、X、Z坐标值，确定血肿靶点在颅内空间位置，选择穿刺进针点，以三维方法计算出穿刺角度和深度。在额、顶和枕部穿刺方向与矢状面平行，颞部与矢状面垂直，避开脑的重要功能区和皮层血管钻孔，将带穿刺针芯的硅胶管穿刺到血肿腔中心，拔出针芯，引流或抽出液化的陈旧血。采用内径3 mm硅胶管，不易被血凝块或破碎组织堵塞，缓慢注入等渗盐水冲洗血肿腔，注入量与抽出量基本相等。尿激酶20 000 U＋等渗盐水2～4 ml注入血肿腔，夹闭硅胶管。
3. 术后处理：4～6 h后开放引流1次，以后每12～24 h开放冲洗1次，引流出液态陈旧血液，根据血肿液颜色变淡，可减少尿激酶灌注剂量。次日起CT复查，动态观察血肿缩小和脑室受压恢复情况，调整引流管位置，连续引流2～5 d，确认血肿消失或大部分消失即可拔管。
结 果
4例在24 h后血肿基本消失，9例在第3天完全吸收消失，3例引流至第5天血肿消失。出院前复查CT，高密度血肿影均消除，无再出血发生。GCS均在15分以上，4例偏瘫者，术后3例肌力从Ⅰ度恢复至Ⅲ度，1例从Ⅱ度提高到Ⅳ度。
讨 论
自1978年Backlund等［1］首次报告立体定向技术次全排空脑内血肿之后，许多作者相继报告此项技术的临床应用和改进。CT简易定位，定向穿刺抽吸血肿＋尿激酶灌注治疗自发性脑内出血、高血压脑出血及外伤性脑内血肿的报道尚少［2］。笔者采用该技术治疗外伤性脑内血肿体会到：（1）采用局麻，操作简单、安全，最大限度地减少手术本身对机体的侵袭，对脑的损伤小，减少了并发症，尤其适宜年老体弱或不能耐受传统开颅术的患者［2-4］，加快血肿消除和缩短治疗时间。（2）本法明显优于单纯保守治疗。以往对于尚未危及生命的中少量血肿，多采用让血肿自然吸收的保守治疗。由于血肿吸收较漫长，血细胞在分解中产生许多有害物质，同时受到出血压迫，造成脑组织继发性损害，导致延迟或阻止脑功能的恢复。因此，简易定向血肿抽吸术，更适用于在重要脑功能区出血引起瘫痪和失语患者，既解除了血肿压迫，又减轻了继发损害，有利于神经功能的恢复。（3）穿刺成功后，首次可能仅1／3左右陈旧血液流出，切忌用力抽吸，不可试图抽尽所有血肿，以免再出血。可用等渗盐水冲洗，然后灌注尿激酶溶液分次逐步消除血肿，达到安全有效的减压目的［1］。（4）手术时机选择。笔者认为亚急性期最佳，因血肿此时已部分液化和吸收，血凝块易被尿激酶溶解而便于抽吸，也不易引起再出血。急性期血凝块难吸除，易出血，易堵塞针孔。赵德川等［5］认为，早期手术可采用Backlund针清除血凝块。慢性期血肿多有自溶，易抽除，但血肿压迫时间过长，使神经机能恢复较困难，笔者认为发病3 d后至1周手术为宜。（5）尿激酶的应用。目前，对残留血肿多采用注入尿激酶＋引流的方法处理，尿激酶是纤溶酶原激活剂，也是外源性非特异性纤溶酶直接激活剂，有较强的溶解血肿作用，无抗原性，副作用小。朱毅等［3］报告，有效浓度下，6 h开始溶解，12 h达溶解最佳状态，保持24 h，故临床上应用尿激酶以每隔12～24 h开放引流冲洗为佳。（6）慎重选择患者。本法适用于脑出血较缓慢，血肿形成较迟或在CT上显示密度不等有液化趋势，GCS在9分以上和中线轻度移位者。对早期出血未停止，且较快猛和(或)术前已出现脑疝，出血又以血凝块为主的，均不宜采用本方法［4］。
本文编辑：杨曙光
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作者单位：傅林（杭州市第一人民医院神经外科 310006）
许培源（杭州市第一人民医院神经外科 310006）
朱强（杭州市第一人民医院神经外科 310006）
张祖勇（杭州市第一人民医院神经外科 310006）
参考文献：
［1］Backlund ED, Holst VH. Controlled subtotal evacuation of intracerebral hematomas by stereotactic technique. Surg Neurol, 1978, 9:99.
［2］杨军，潘树茂，关茂武，等.外伤性脑内血肿CT定位抽吸并尿激酶溶凝治疗探讨.中华神经外科杂志，1998，5：195.
［3］朱毅，韩世福，于微，等.CT引导立体定向手术治疗老年高血压脑出血的临床与基础研究.功能性和立体定向神经外科杂志，1995，8：10-12.
［4］张子平，陈锦峰，林章雅，等.CT定位钻孔血肿抽吸尿激酶溶解治疗高血压脑出血.功能性和立体定向神经外科杂志，1995， 8：19-22.
［5］赵德川，赵彪，康建军.外伤性颅内血肿穿刺引流术.中华神经外科杂志，1997，13：121.
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