胰腺是一种消化腺，具有混合外分泌（由腺体腺泡产生的胰液）和内分泌（由朗格汉斯胰岛分泌的激素）功能。它的重量约为70-90克，长度约为15-18厘米（Negoi等，2010）。胰腺，头部，身体和尾巴的经典解剖学描述。外科解剖学还描述了颈部和钩突过程。
头部具有圆形形状，具有前表面和后表面，并且圆周与十二指肠密切相关。在下方和左侧，钩突继续进行胰头。胰头颈部的长度约为2至3厘米，位于头部和身体之间的边界处。它被定义为位于门静脉和肠系膜上静脉之前的胰腺节段。身体呈棱柱状，尾部延续，位于脾门。
形态
除了它的尾，胰腺是次要的腹膜后器官，后面是Treitz聚结筋膜。在前腹壁上，胰腺被投射到脐周和左上象限。后投影位于第一至第三腰椎的水平。
解剖学关系
胰头
胰头由横向结肠根在其前表面上横穿。在横结肠系膜上方，它与胃的幽门区域具有解剖学关系。在横结肠系膜下方，胰头与小肠环和中间结肠动脉具有解剖学关系。在胰头的前表面位于前胰十二指肠血管弓。
在后部，胰腺和Treitz筋膜之间可以发现门静脉，胆总管和后胰十二指肠血管拱廊。 在Treitz筋膜后面，胰头与右肾，肾蒂（最右前部为右肾静脉），下腔静脉和右生殖器血管有解剖关系。
图 123. 胰十二指肠切除术中的主动脉腔内淋巴结切除术的术中观察：1 - 胰腺残端，2 - 肠系膜上静脉，3 - 肝总动脉，4 - 胃十二指肠动脉残端，5 - 肝动脉，6 - 主动脉，7 - 下腔静脉（图片由MB）。
图 124. 计算机断层扫描，冠状切面，显示胰头（1），肠系膜上静脉（2）和动脉（3），门静脉（4）和胰体（5）（图片由急诊医院放射科和意象科提供）。
图 125. 胰十二指肠切除术中切除部位的术中观察：1 - 肠系膜上静脉，2 - 门静脉，3 - 左胃静脉引流至脾静脉（4）。 5 - 胃十二指肠动脉残端，6 - 右生殖器动脉（图片由MB）。
无法完成的过程
钩突过程的长度变化很大，但通常具有以下解剖关系：
上部：左肾静脉。
下部：十二指肠第三段。
前部：肠系膜上部血管。
体
体的前表面通过网膜囊与胃的后表面具有解剖学关系。其下表面位于横结肠系膜下方，与Treitz十二指肠空肠角和小肠环具有解剖关系。
在后面，胰腺和Treitz筋膜位于脾脏血管之间。脾动脉在胰体上缘附近有蜿蜒的轨迹。脾静脉具有线性过程，与胰体后表面紧密接触。在Treitz筋膜后面，胰体与主动脉，肠系膜上动脉，左肾静脉，左肾上腺和左肾的起源有关系。
尾
胰尾是其唯一的腹膜内区段，位于脾肾腹膜韧带中，与脾门密切接触。 在该区域中，脾血管位于胰尾之前。
图126.内窥镜逆行胰胆管造影术显示扩张的胰管（1）伴有结石（2）。 还可以观察到，胆囊管（3）以平行方式连接到肝总管（4）（图片由布加勒斯特急救医院消化内科提供）。
表 13
根据通常的手术切除分析胰腺实质[改编后（Kooby等，2011）]
图 127. 血管造影显示肠系膜上动脉（9）伴有明显的肝和脾血管逆行，表明腹腔干狭窄。这种动脉构象在胰十二指肠切除术，胃十二指肠动脉横切过程中尤其危险
 
引起明显的肝脏缺血。为了防止不良预后，必须对胃十二指肠动脉进行试验夹闭，以预防不良预后：1 - 脾动脉，2 - 肝总动脉，3 - 左肝动脉，4 - 右肝动脉，5 - 胃十二指肠动脉，6 - 上胰十二指肠上动脉，7 - 上胰十二指肠前动脉，8 - 右胃网膜动脉，9 - 肠系膜上动脉，10 - 下胰十二指肠动脉，11 - 第一空肠动脉，12 - 回肠结肠动脉（图片由布加勒斯特急诊医院血管造影科提供）。
胰头
胰头具有共同的血管供应，其具有十二指肠的第二和第三节段，由前胰十二指肠血管和后十二指肠血管弓代表。
前胰十二指肠血管拱廊由上胰十二指肠前动脉（胃十二指肠动脉的末端分支）形成，其与下胰十二指肠动脉的前支（肠系膜上动脉的分支）吻合。后胰十二指肠动脉由上胰十二指肠上动脉（胃十二指肠动脉的侧支）形成，其与下胰十二指肠动脉的后支吻合。上胰十二指肠上动脉的起源位于第一十二指肠段后面，并且在胆总管前方具有初始轨迹，然后环绕它，向后通过。从这两个拱廊将出现十二指肠和胰头的末端动脉。
体和尾
胰体和尾部具有单独的血管供应，来自脾动脉通过三个来源：胰腺背侧，胰腺大动脉和胰尾动脉。背侧胰动脉分支靠近其起源的脾动脉。在胰体后面的短轨道之后，它分成三个分支，两个向右，一个向左。右侧分支将与前后胰十二指肠弓吻合。左分支被称为胰腺下动脉，在胰体下缘具有左侧的轨迹。
大胰动脉从右三分之一与左三分之二交界处的脾动脉出现。在胰体后面，它将分成三个分支，终止于胰腺下动脉。胰尾动脉出现在脾门中，通常来自脾动脉的末端分支。它也终止于胰腺下动脉。
外科手术的外科解剖学
胰十二指肠动脉
下胰十二指肠动脉（IPDA）与第一个空肠动脉（FJA）形成共同的躯干或直接来自SMA，通常来自其左背侧（Cho，Yamamoto和Kainuma，2014）。 IPDA通常位于距SMA起源38±8.8 mm处（Kawai等，2008; Cho，Yamamoto和Kainuma，2014）。分析160名患者的图像数据，Inoue等。结果显示，134名患者患有单一IPDA，25名患者有两种IPDAs（称为前后IPDAs），而IPDA缺乏1例（Inoue等，2015）。
图 128. 腹腔动脉血管造影显示肝总动脉（1），左胃动脉（2），脾动脉（3），胃十二指肠动脉（4），胰背动脉（5），其左分支称为胰下动脉（6） ）和胰大动脉（7）（图片由布加勒斯特急诊医院血管造影部提供）。
图 129. 腹腔动脉血管造影显示脾动脉（1），肝总动脉（2），左肝动脉（3），右肝动脉（4），右前动脉（5），右后动脉（6），左胃动脉（7），胰背动脉（8），胰大动脉（9），下（10）和上（11）叶脾支和下段支（12）（图片来自布加勒斯特急救医院血管造影科）。
IPDA从71.6％的病例中出现第一个空肠动脉的共同主干，24.6％独立于SMA，3.8％的病例取代右肝动脉。其起源位于SMA的背侧，65.6％的患者，右侧为20.8％，左侧为13.7％。第一个空肠静脉在67.5-83.3％的病例中位于SMA后面，两个或多个分支在21.9％的病例中有前路和后路，在10.6-16.7％的患者中有前路[Nakamura et al。，2013 ; Inoue等，2015）。
肝右动脉置换术
在胰十二指肠切除术期间，必须早期识别解剖变异，例如源自SMA的替代或副肝动脉（Pallisera，Morales和Ramia，2014）。
图 130. 肠系膜上动脉的血管造影显示替换的右肝动脉（1和4），其起源于此水平，左肝动脉（2）起源于肝总动脉（3）。 5 - 胃十二指肠动脉，6 - 胰十二指肠后弓，7 - 胰十二指肠前弓（图片由布加勒斯特急诊医院，血管造影部提供）。
肝血管系统最常见的异常包括替换右肝动脉（RHA）（11-21％），替代LHA（3.8-10％），辅助RHA或LHA（0.8-8％）和腹腔动脉狭窄（2- 7.6％）（Shukla等，2010）。分析他们的254例胰十二指肠切除术，Yang等。研究发现，在多达20％的病例中，肝动脉系统出现明显的解剖变异，包括来自SMA的肝总动脉（2.34％）和来自SMA的替代RHA（9.82％）（Yang等， 2007）。
 
静脉
胰腺静脉与相应的动脉相似，并排入脾脏，肠系膜上静脉或门静脉。 Miyazawa等人研究了Henle胃结肠干的解剖结构。在120名患者中（Miyazawa等，2015）。
图 131. 胰十二指肠前上静脉（ASPDV）和GCT的支流类型：（a）0型被定义为没有右上斜静脉（SRCV），右结肠静脉（RCV）或中结肠静脉（MCV）的类型排入胃结肠干（GCT）。在0型病例中，GCT形成为胰十二指肠上前静脉（ASPDV）和右胃网膜静脉（RGEV）的汇合。 （b）I型被定义为由RGEV，ASPDV和SRCV组成的三脚汇合处的静脉干。在I型病例中，一个结肠引流静脉加入了GCT。 （c）II型被定义为静脉干，其中RCV或MCV另外加入I型GCT。在II型病例中，两条结肠引流静脉加入了GCT。 （d）III型被定义为静脉干，其中SRCV，RCV和MCV排入GCT。在III型病例中，三条绞痛引流静脉加入了GCT [图片由John Wiley和Sons从Motoki Miyazawa，Manabu Kawai，Seiko Hirono，Ken-ichi Okada，Atsushi Shimizu，Yuji Kitahata，Hiroki Yamaue转载。合并引流静脉对Henle胃结肠干的术前评估：
 
了解胰十二指肠切除术中的外科血管解剖结构。 Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sc​​iences，22（5），386-391,2015（Miyazawa et al。，2015）]。
他们通过三维CT确定83.3％的胃结肠干：0型7％，I型71％，II型20％和III型2％患者（Miyazawa等， 2015年）。
图 132. 通过3D多排螺旋计算机断层扫描（MDCT）检测的胃结肠干（GCT）各种变异的代表性病例。 Type-0，Type-I，Type-II和Type-III的频率分别为7％（n = 7），71％（n = 71），20％（n = 20）和2％（n = 2） ， 分别。 （a）0型：GCT仅由胰十二指肠前上静脉（ASPDV）和右胃网膜静脉（RGEV）的汇合形成。 （b）I型：GCT由三脚汇合形成，由RGEV，ASPDV和右上结肠静脉（SRCV）组成。中结肠静脉（MVC）头部向GCT排出。 （c）II型：两条结肠引流静脉，由SRCV和右侧结肠静脉（RCV）或MCV引流至GCT。 （d）III型：由SRCV，RCV和MCV组成的三个结肠引流静脉排入GCT [图片来自Motoki Miyazawa的John Wiley和Sons，Manabu Kawai，Seiko Hirono，Ken-ichi Okada，Atsushi Shimizu，Yuji Kitahata，Hiroki Yamaue。合并引流静脉对Henle胃窦干的术前评估：了解胰十二指肠切除术中的外科血管解剖。 Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sc​​iences，22（5），386-391,2015（Miyazawa et al。，2015）]。
图 133. 胰十二指肠切除术中胃结肠干（GCT）的方法。 （a）此案是第一类。中结肠静脉（MVC）（箭头）直接排入肠系膜上静脉（SMV）。箭头显示右上结肠静脉（SRCV）。首先，排入GCT的SRCV（箭头）被分开。箭头显示MCV。 （b）箭头显示胰十二指肠前上静脉（ASPDV）。接下来，ASPDV被分割了。 （c）然后，安全地解剖GCT下侧周围的脂肪组织。最后，在分离SRCV后鉴定GCT的颈部（虚线箭头）。 （d）在解剖GCT后，开发了用于在SMV的前表面和胰腺之间进行前进的手术区域（虚线箭头）。 MCV（箭头）被保留了下来。 [图片转载自John Motyi Miyazawa，Manabu Kawai，Seiko Hirono，Ken-ichi Okada，Atsushi Shimizu，Yuji Kitahata，Hiroki Yamaue的John Wiley and Sons。合并引流静脉对Henle胃窦干的术前评估：了解胰十二指肠切除术中的外科血管解剖。 Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sc​​iences，22（5），386-391,2015（Miyazawa et al。，2015）]。
淋巴管
 
胰腺淋巴引流的起源是在丰富的小叶周围网络中。这些小小叶通道合并形成几个淋巴通道，排入区域淋巴结，并从这里进一步进入胸导管（Shoup和Smith，2011）。根据胰腺的胚胎起源，从腹侧和背侧胰腺芽，淋巴管可分为右侧和左侧流动：
右侧流动，排出腹侧胰芽的衍生物：头部的尾部和钩突过程。
左侧流动，排出背部胰腺芽的衍生物：头部，颈部，身体和尾部的上段。
图 134. 日本胰腺协会淋巴结组; 显示了一级，二级和三级淋巴结组。 虚线表示后方定位的淋巴结站[图片由N.Alexakis，C。Halloran，M。Raraty，P。Ghaneh，R。Sutton，J.P。Neoptolemos的John Wiley和Sons。 英国外科杂志。 91（11），1410-1427,2004。 （Alexakis等，2004）]。
括号中的值表示百分比
图 135. 淋巴结受累于胰腺头部癌的患者。胰头癌和胰头部癌淋巴结癌患者胃周淋巴结的命名：1。右心淋巴结; 2.左心淋巴结; 3.小弯淋巴结; 4.大弯淋巴结; 5. 幽门上淋巴结; 6. 幽门下淋巴结; 7.左胃动脉周围的淋巴结; 8.肝总动脉周围的淋巴结; 9.腹腔干周围的淋巴结; 10.脾门淋巴结; 11.脾动脉的淋巴结; 12.肝十二指肠韧带的淋巴结; 13.胰十二指肠后淋巴结; 14.肠系膜上动脉周围的淋巴结; 15.中结肠动脉的淋巴结; 16.主动脉旁淋巴结; 17.胰十二指肠前淋巴结; 18.胰体下淋巴结[表格经John Wiley and Sons，来自A. Nakao，A。Harada，T。Nonami，T。Kaneko，H。Murakami，S。Inoue，Y。Takeuchi，H。Takagi。胰腺头部癌的淋巴结转移。 British Journal of Surgery，82,399-402,1995。（Nakao et al。，1995）]。
神经支配
胰腺具有来自腹腔神经丛的副交感神经和交感神经支配。副交感神经纤维起源于后迷走神经干。交感神经纤维来自更大，更小的和最少的内脏神经。为了降低不可切除的胰腺肿瘤的疼痛强度，可以通过腹腔神经丛或内脏神经神经松解来中断敏感纤维。
图 136. 解剖尸体模型揭示奇静脉（1），后肋间静脉（2），主动脉（3），胸交感神经链（4）和更大的内脏神经（5）（图片SH，IN）。
根据日本胰腺癌研究通则，胰头神经丛是（Japan Pancreas Society，2003）：
胰头神经丛I（PL ph I）由连接右侧腹腔神经节（PL ce - 腹腔神经丛）与胰头的神经束代表。
胰头丛神经II（PL ph II）由连接SMA右半周（PL sma - 肠系膜上动脉丛）与胰头的神经束代表。
图 137. 胰头的神经[图片由John Wiley and Sons，来自T. Nagakawa，K。Mori，T。Nakano，M。Kadoya，H。Kobayashi，T。Akiyama，M。Kayahara，T.Ohta，K .Ueno，Y。Higashino，I。Konishi，I。Miyazaki。胰腺癌和胆道癌的周围神经侵犯。英国外科杂志。 80,619-621,1993（Nagakawa等，1993）]。
从神经腹腔神经丛出现到左侧，脾丛（PL sp）围绕脾动脉，右侧出现肝总动脉丛（PL cha）。 PL cha由肝十二指肠韧带（PL hdl）内的神经丛继续（Kondo，2010）。
中胚叶
中胰腺由位于SMA和腹腔动脉右侧的胰后腹膜后组织表示，通过该组织，胰十二指肠下动脉和静脉、淋巴管和神经丛(Adham和Singhirunnus.，2012)。Adham和Singhirunnusorn的特征是倒三角“中胰三角”，其底部位于SMV和PV的后表面，顶部位于主动脉前表面，位于腹腔干（CT）和SMA的起源之间，两侧均受右半球限制。CT和SMA丛的弥散环（AdHAM和SuniHunnulurn，2012）。
图 138. 苏木精和伊红染色使用200 x胰腺导管腺癌的目标（1）伴有神经周围浸润（2）。 3 - 外分泌胰腺组织的正常面（图片VE）。
虽然中胰腺没有被纤维鞘或筋膜所包围，但它应该被接受为胰腺头部的“肠系膜”（Agrawal等人，2010）。这个解剖学实体的重要性来自于它是Rl切除最频繁的部位（Gaedcke等人，2010）。中胰腺全切除术的目标应该与扩大淋巴结切除术区分开来（Peparini和Chirletti，2013）。SMA和CT的右侧骨骼化以及它们之间在主动脉前表面的骨骼化，被认为是全中胰腺切除术的基本步骤，将移除所有的神经淋巴血管和软组织，实现主动脉间部分淋巴结切除术。主动脉瓣和主动脉前区（Peparini和Chirletti，2012）。SMA的最佳解剖和骨骼化可以通过谐波手术刀或结扎器来实现，因为知道用吻合器或钳夹和切割技术对SMA附近的软组织进行分割可以保留高达43%的中胰腺原位，从而增加了发生Rl的风险。切除术（伊万斯和Stuffes，2003；BAKE等，2009）。对6例侵袭SMV的胰头癌患者的分析表明，覆盖SMA的神经丛受累4例，主要位于SMA后面，最远到达SMA左侧者3例（Noto等人，2005）。
参考：Surgical Anatomy of the Abdomen |
