表现
右侧胸骨旁严重疼痛，放射至右上肢。双侧收缩压 230 mmHg。
患者数据
年龄：80 岁
性别：男
移动 AP
X-RAY
纵隔出血-胸腺囊肿
双侧纵隔增宽，衰减高，提示有血肿。
主动脉弓正常。
心影放大。
心电图导联。
肺部和胸膜腔清晰。
一小时后
CT
纵隔出血-胸腺囊肿
Axial
non-contrast
纵隔出血-胸腺囊肿
Axial C+
arterial phase
纵隔出血-胸腺囊肿
Axial C+
delayed
6 厘米分叶状血管前血肿，密度高达 80 HU，与升主动脉密不可分，使左头臂静脉移位并受压。低密度区域遮挡升主动脉可能表示血液未凝固。
少量脂肪束延伸至心包外膜脂肪和弓分支周围。
无壁内血肿。
LAD 和 RCA 支架。
动脉期 CT 上血肿内出现小红晕，从升主动脉向前外侧延伸成一条线。延迟期扩散至升主动脉附近，表示有活动性出血。渗出的造影剂也扩散至下方周边。
升主动脉轻度扩张至 4.4 厘米。
无夹层瓣。
无内膜异常。
右侧头臂动脉和左侧颈总动脉（牛弓）偶然共同起源。
无胸膜积液。
鉴于活动性出血和长期高血压、心肌梗死和重复冠状动脉支架病史，他进行了紧急探查并清除血肿。无法确定出血源，因此进行了 Bentall 手术。
病理学
摘要
1. 纵隔血肿：发炎的胸腺上皮囊肿。
2. 主动脉：内侧变性和动脉粥样硬化。
显微镜描述
标本 1（纵隔血肿）：
脂肪组织切片显示发炎的多房性胸腺上皮囊肿的部分。脂肪组织局部覆盖有“非角化”鳞状上皮，局部出现溃疡/缺损，包括大量上皮内淋巴细胞和少量中性粒细胞。下层组织中存在肉芽组织修复型变化。某些区域的上皮下有明显的带状小淋巴细胞浸润。免疫过氧化物酶研究显示 TdT 染色阳性，与胸腺一致。没有鳞状异形性或恶性肿瘤的证据。囊性结构似乎被破坏并超出组织的圆周边缘。
标本 2（主动脉）：
主动脉切片显示内侧变性和动脉粥样硬化的特征。弹性纤维丢失和碎裂，分离弹性纤维的基质粘蛋白弥漫性增加。存在轻度至中度动脉粥样硬化，一些斑块钙化。没有明显的壁内或外膜炎症，壁内没有新生血管形成。没有血管炎/主动脉炎的证据。
病例讨论
这名患有急性纵隔血肿、升主动脉旁活动性出血和急性主动脉综合征风险因素的患者接受了紧急 Bentall 手术，结果良好。恢复过程顺利。
虽然证实了中膜变性和动脉粥样硬化，但出血的来源最终归因于先前未确诊的多房性胸腺囊肿，并伴有炎症和溃疡。造影剂迁移到病变周围是存在囊性血管前病变的线索。
多房性胸腺囊肿是罕见的获得性病变，出现急性出血的情况极为罕见。另一方面，微出血是胸腺囊肿中相对常见的组织学发现，会影响 CT 和 MRI 表现。对 8 名患者的分析和文献综述发现，胸腺囊肿可能与炎症、胸腺肿瘤、自身免疫性疾病（如干燥综合征）和淋巴瘤有关。在组织学上，大多数胸腺囊肿被发现是多房性；CT 未发现小房和薄隔膜。本例中存在炎症和溃疡，且没有其他合并症，这表明病因是炎症。
本例中的动脉红肿最大，距升主动脉几毫米，但延伸到外膜表面，怀疑存在主动脉漏或异常升主动脉分支破裂。按照惯例，升主动脉的唯一分支是左冠状动脉和右冠状动脉。考虑存在异常支气管动脉，但支气管动脉通常起源于隆突水平的降主动脉，偶尔也起源于主动脉弓。
胸腺动脉通常起源于胸内动脉本身或其前肋间分支、甲状腺下动脉，有时也起源于甲状腺上动脉和心包膈动脉。变异解剖学尚未得到很好的研究。一位儿科心脏外科医生记录了 100 名因先天性疾病接受心脏直视手术的儿童中，有 15% 的胸腺动脉起源于远端升主动脉或近端主动脉弓。这是本例出血的潜在来源，可以解释其与升主动脉的接近性。
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