［转］工藤是如何做肠镜的？有图为证（凯撒大帝——世界单人结肠镜第一人！）

日本的医学是数一数二的，政治上的另眼相看。
在Google上搜索“工藤进英”，结果首先找到的却是中国的“工藤进英”，仔细看了内容，然后反复调动大脑内存中关于常州消化界医生的印象，对于孙国华主任印象不深。首先还是要对孙主任的高超技艺表示赞赏。不过，单论单人肠镜检查速度，笔者在来日本之前非麻醉结肠镜检查一般也在5分钟左右。但在日本跟随工藤教授学习后的经历让我意识到，国内医师对于单人结肠镜检查过于崇拜速度确实是个误区。这正如中国正在为经济总量年内有望超越日本成为世界第二而欣喜时，有很多专家学者却在反思“单位GDP中国消耗的石油是日本10倍”这个可怕的事实。

　　与国内内镜医生过于强调内镜操作速度相对应的是早期胃肠癌一直较低的诊断率。我们可能会找到诸如病人数量多，工作压力大等等借口（笔者所在医院每日上午一般胃镜70~80例，肠镜每日下午15~20例）。甚至也会质疑日本专家将过多HGIN算为早癌而提高诊断率，这样的争论与质疑经常会出现在国内消化学会议的现场。但几个月来在日本学习的经历让我有了新的认识。而将世界知名内镜专家工藤进英教授的成就局限于单人结肠镜检查及其速度实在是对他老人家的误解。笔者认为，工藤教授真正得以享誉全球的成就应该是发现大肠Ⅱc病变、命名LST以及确立pit pattern分型。上周有幸参加了工藤教授在日本秋田组织的第19回大肠Ⅱc病变研讨会。看着那么多精彩的病例，感受着日本内镜及病理专家们现场热烈、激情地讨论，我才明白日本消化内镜所以领先世界的真正原因，答案就是会议现场最前排最中央的5台奥林巴斯最先进的光学显微镜（直接连接视频输出，可以现场直播。每个报告病例均需提供相应病理组织切片）和几位白发苍苍的日本病理界前辈。内镜诊治水平的提高一定离不开病理专家的支持，而我们习惯于追求奥林巴斯最新款的内镜，却忽略了奥林巴斯最早发家的产品——显微镜。当我们在论坛上热衷于比较肠镜速度之时，日本人却在测算早癌浸润的深度（精确到um）。个人感觉，日本内镜及病理专家对于每个病例的钻研和认真态度几近变态，以至于每次开会中午只吃盒饭，而且是边吃边听课。但可能就是认真到变态的态度才是他们技术快速发展的源动力吧。个人认为，工藤教授有关depressed Colorectal cancer的系列研究成果在若干年后被授予诺贝尔医学奖也不必诧异。

　　还是回到速度与质量的问题上来，来日本的第二天与工藤教授共进午餐后就开始观摩他的结肠镜操作。日本内镜检查和治疗几乎不用麻醉，因为他们在操作过程中要随时和患者交流甚至开玩笑。他们一般使用咪达唑仑和解痉剂，镇静效果也非常好。正如传说中一样，工藤教授用了不到10分钟的时间就做了三例（只插到回盲部，如无异常不需治疗，则由年轻医生退镜）。当他边做边和我交流的时候，突然停了下来，然后让护士准备色素。我很诧异，因为仔细看屏幕上的图像并无任何异常。在我思索的过程中，工藤教授染色、放大、NBI等一系列操作已经进行，这时屏幕上显示的是一个典型的Ⅱb、pitIII L的病变，仅有3mm大小。随着他一边自言自语“adenoma,EMR”,一个漂亮的EMR操作很快完成（最终病理证实为tubular adenoma）。因此，如果一定要把速度和工藤联系在一起的话，完整的表述应该是：“用最快的速度，最少的痛苦，发现最小、最早的病变”。速度是个熟能生巧的结果，可要做到后者，则需要认真地积累和不断地思考。工藤教授告诉我他迄今为止已操作约130000例结肠镜，而最初每例切除标本他都要亲自进行实体显微镜以及病理检查。我想这应该是他所有成就的基础。大脑里同时浮现的是另一个画面：在日本东北部寒冷的秋田，一个本来的外科医生却被安排去做大家都不喜欢的结肠镜，默默地、认真地做了几万例后终于发现了世界上第一例大肠Ⅱc病变，从此享誉世界。很多成功的背后似乎都有“耐得住寂寞”的故事，可我们经常只看到了辉煌的一面，而忽略了成功者的坚持、执著与积累。反思国内目前的医学及学术环境，更多的只有浮躁。另外需要提醒大家的是，工藤教授遇到某些病例，尤其是乙状结肠冗长扭曲的患者，他的操作也很困难，有时需要反复改变体位，时间也会超过10分钟，但全部都能成功。所以希望各位同道，尤其是初学者遇到困难病例一定不要灰心、气馁，要坚持并总结经验，心里可以嘀咕“工藤来做这个病人估计也会不顺利”。以我个人的操作经验及日本学习的体会，单人结肠镜操作的关键就几句话：乙状结肠是节点，少推多拉是要点，无袢进镜是难点，控制气体是重点。这几点对于有一定操作经验的人应该会有所帮助。而对于初学者只有两个字，多做！目前所能找到的攻略、秘籍几乎都是针对中级选手的，对于初级者有害无利。另外值得提醒的是，不管能否顺利完成，对所经过的肠段，都应仔细观察，尤其要关注一些盲区，如直肠齿状线附近（建议常规倒镜观察）；而对于可疑病变，不要只听上级医生或助手、护士的意见，如“没什么、一点炎症而已、快点退吧。。。”等等，一定要相信自己的眼睛，如果有条件，绝对要进行染色、放大及NBI。不要为进镜慢而烦恼，也不必因为患者疼痛而怀疑自己，漏掉病变才是患者最大的痛苦。要始终牢记提高早期胃肠道癌的诊断率，才应该是我们所有内镜医生的终极目标，也是我们可以通过EMR、ESD等手段完成胃肠癌诊治全过程（抢外科医生的饭碗）的重要基础。

　　最后还是想谈谈肠道准备的问题。这也是国内目前结肠镜检查的薄弱环节，但却是绝不容忽视的准备工作。不必过多争论那种药物或方式更干净，更省时，这应该是因人而异的。日本都用和爽，但价格太贵，不符合中国国情，毕竟日本人全民医疗保险，无限次无封顶，每次诊疗只需付30%的费用。对于肠道准备最重要的是结果——肠道干净。要做到这种结果的术前判断非常容易，可我们有几个人去看过马桶里患者的大便？在工藤教授的横滨北部病院肠镜前患者需要提前到达内镜中心，在患者专用的厕所里排便，门口贴有各种形状大便的照片，标出哪种大便是符合检查要求的。患者专用的马桶边上有个按钮，如果觉得大便性状不能确定，可以摁铃呼叫护士来协助确定。很简单的方法和细节解决了我们争论了很多年的问题。关注细节的例子在日本比比皆是，上周末和几个中国留学生喝酒聚餐，大家谈到这个问题，都觉得很感动，但接下来会觉得很可怕！你觉得的呢？