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乳腺癌根治术——游离皮瓣常见问题

作者:大江 | 时间:2010-10-10 10:17:34 | 阅读:827| 显示全部楼层
乳腺癌根治术
游离皮瓣常见问题
1、范围
许多医生术前会用标记笔在胸壁画出游离范围,这是一个好方法!但是我发现,大部分画线的医生手术中并没有有效的利用这些线,而是依然寻找固定的解剖标志。的确,皮瓣受牵拉后,画线位置也会随之移动,与解剖标志之间的对应关系也随之改变,依靠画线来决定,很有一点郑人买履的意思!既然这样,还算是一个好方法吗?当然算!只是部分医生使用不当!他们画的线是解剖标志的皮肤投影,如上方画锁骨,下方画肋弓,如此明显的解剖标志,还用画?应该画出实际皮瓣需要游离的范围,特别是背阔肌前缘、腋窝中分,肋弓下5厘米线等。

大神点评5

大江 发表于:2010-10-10 10:17:45
2、超越边界
在游离皮瓣中,超过一点预设的边界没有太大问题,但是有些边界是非常关键的解剖标志,错过他们不但前路坎坷,而且会增加意外损伤的机会。
上:胸大肌---三角肌间沟。无论以前还是现在,头静脉都要保护。
外:背阔肌前缘。胖人容易靠外,瘦人容易靠内。
下:肋弓是标志,但不是边界。乳房下内侧部的淋巴管,向下达胸骨剑突处,经腹前壁上部,与腹直肌、肝和膈肌的淋巴管丛相交通。
腋窝:有不少人清扫腋窝会扫到上臂。
大江 发表于:2010-10-10 10:18:06
切断胸肌
1、皮瓣游离完成后,如果行根治,需要切断胸肌止点,显露腋窝。第一个解剖标志就是胸大肌外侧缘,接近耾骨大结节处边缘最为清晰,可由此向下解剖胸大肌外缘,进入胸大小肌间隙内。
2、确定劈开胸大肌界限。为了简化程序,已经不再解剖胸大肌三角肌间沟,而是切除胸大肌胸肋部,保留锁骨。这样胸锁关节与耾骨大结节的连线就是胸大肌劈开线。一般不要先将胸大肌从中间劈开,然后切断止点,因为胸大肌劈开间隙小,有张力,容易造成胸大肌断端术后出血。可以先切断止点下1厘米的腱性部分,然后沿肌纤维方向直视下劈开,仔细止血。为了获得良好的显露,常常需要将胸大肌胸骨不上段切断,注意处理穿支血管。
3、结扎切断胸肩峰动、静脉。
4、切断胸小肌。先游离胸小肌内侧缘,分离胸小肌后方,切开外侧缘,直视下切断止点。
至此,胸肌全部切断,向下牵拉,显露腋窝。
大江 发表于:2010-10-10 10:18:14
腋静脉显露
在清扫腋窝中,显露腋静脉是最重要的步骤,常用三种方法:
一、向下牵引胸锁筋膜,用手术刀或解剖剪沿腋静脉方向(估计)切开胸锁筋膜,向下解剖显露腋静脉前壁。然后以此为界结扎分支血管,清除淋巴脂肪组织。对解剖和操作要求高,容易偏离正确的平面。
二、与一相似,但是仅仅切开胸锁筋膜,用纱布向下推 腋静脉前方脂肪组织,显露腋静脉。比较简单易行,但是容易撕断细小的血管和淋巴管,造成术中视野不清和术后淋巴瘘。
三、先不显露腋静脉,沿胸壁向上分离,直达腋顶。可以显露腋尖淋巴结和其下方的腋静脉。然后,清除腋尖组淋巴结,沿腋静脉向下游离。将清扫和显露和二为一,自内而外、自上而下顺势完成。对于喜欢结扎腋窝淋巴管的战友,更为适合。
大江 发表于:2010-10-10 10:18:21
淋巴结清扫
腋窝是淋巴结清扫的重点,由于术后需要对淋巴结进行分组病理检查,因此推荐对腋窝淋巴脂肪组织进行整块清除。同时,为了减少术后淋巴瘘的发生,建议对淋巴管进行结扎或电凝处理。
方法一、自上而下
切开胸锁筋膜后,从腋动静脉沟淋巴脂肪组织开始,向下清除,结扎淋巴管(电凝需特别小心)。显露腋静脉鞘,如果淋巴结与静脉鞘关系密切,可以沿血管方向切开静脉鞘。靠近静脉主干结扎向下的血管分支,分离腋尖部淋巴结与血管间隙 ,结扎上行的淋巴管。将淋巴脂肪组织整体下翻至腋静脉下,结扎下方淋巴管。对于胸背血管神经周围淋巴脂肪组织,可切开其前方筋膜,将淋巴脂肪组织经血管神经后方外侧清除,即可保护血管神经安全,又可同时显露胸长神经。
方法二、自内而外。
较方法一分离面小,处理淋巴管更清晰。
lpwgy1972 发表于:2010-10-10 15:57:01
补充点:游离皮瓣在后期坏死怕是最头疼的事了,经常发生,实际上有几个办法可以避免或者减少坏死发生,一是游离的时候皮瓣薄的时候好少用电刀,二是手术完成后的包扎,加压包扎,用植皮术的方法包扎,又可以止血还能增加皮瓣存活的几率,三是缝合之前打皮钉或者皮条,固定才是皮瓣存活之源。
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