肠内营养和误吸风险的问题

在撤机护理中，除了要掌握撤机的时机和方法，还要注意病患的营养支持和防止误吸的发生。这就需要我们要了解一些有关提供肠内营养与误吸风险的问题。
  
不管是气管插管还是气切的病人，当他/她还没有恢复正常的吞咽功能时，都需要肠外或肠内的营养支持。而大多数专家人为，如果病人的胃肠功能没有损伤的话，提供肠内营养要比肠外营养好。

而肠内营养最普遍的并发症就是误吸。虽然，现在很难诊断和把误吸，肺炎（pneumonia），和化学性肺炎(pneumonitis)与肠内营养的输送联系起来，但是，从护理的角度上来讲早期营养介入是非常重要的。

在这里我想顺便简单的介绍一下美国维及尼亚州 “Virginia Commonwealth University Health System”，Marianne Opilla, RN, Nutrition Support Clinician 曾经发表的一篇关于误吸和肠内营养文章中的一些内容，帮助我们的护士进一步的了解误吸和提供肠内营养的关系。

一 几个概念

1.误吸（Aspiration）

误吸是指当任何物质，例如，胃内容物，口水，食物，或鼻咽腔内的分泌物被吸入到气道内。

误吸不一定会引起肺炎。在健康人群中，少量误吸是非常普遍的，但是，发生肺部并发症的情况很少。病人在误吸后出现风险较高的呼吸危害和肺炎是由于病人的知觉损伤，呼吸道防御系统的改变，和免疫功能的抑制造成的。

误吸可能会作为隐性存在，或出现咳嗽，窒息和急性呼吸窘迫。

2.肺炎（Pneumonia）

当存在于口腔，鼻咽，和肠胃道的细菌被吸入到肺里时，肺炎就会发生。医院内的病人最容易感染肺炎，这也许是因为医院的菌群聚集在他们的咽喉（because the pharynx may be colonized with hospital flora）造成的

由吸入胃内容物引起的肺炎叫Pneumonitis（也有人称之为化学性肺炎）。这是由于胃反流的酸性性质造成肺组织的炎症而产生的。。

肺炎(Pneumonia)和化学性肺炎(Pneumonitis)的诊断是由X-ray上出现的浸润（infiltrates）证实的。而实际上它们常常被误诊，而直到出现临床症状之后才被确诊。

3.反流和吞咽困难 (Regurgitation and Dysphagia)

反流(Regurgitation)发生是指当胃内容误反流进入食道，咽，口腔，而没有进入肺里。许多病人出现反流但是没有导致吸入性肺炎。

Dysphagia是指吞咽困难和吞咽功能障碍，常常出现在神经损伤，镇静，或插管的病人。

如果误吸的来源是从口咽分泌物或嘴里的食物，肠内营养的输送，胃内或小肠灌注（infused gastrically, or into the small bowel），不会影响潜在的误吸发生

4.咳嗽和作呕反射 (Cough and Gag Reflexes)

在评价病人吞咽困难的过程中，可以对咳嗽和作呕反射进行评估。

缺少或存在作呕反射还没有被证实会影响误吸的风险。缺少作呕反射不一定会出现误吸，作呕反射强烈的也许会出现误吸。

同样，咳嗽反射也许会或不会被激发来防止误吸或成为判断隐性误吸是否存在的信号

因此，微弱的咳嗽和作呕反射不能做为判断误吸风险的可依赖的指标（尤其是对具有误吸高风险的病人，在病人家属自带食物给病人喂食时，常常认为病人没有或微弱咳嗽是没有误吸的指征。在这方面，我们的护士一定在自己先搞清楚这个概念的基础上，对病人和病人家属做好防止误吸的教育工作）。

二.误吸检测方法

1.葡萄糖含量测试法 (Glucose Testing)

肠内营养液含有重要的碳水化合物。碳水化合物包括，葡萄糖，维生素。按理说，如果在吸出的痰液中测出的葡萄糖含量大于5mg/dL ，这可能就意味着病人有肠内营养液的误吸发生。实验室用来做尿液测试的试纸(Reagent strips)就可以用来测试在气管支气管内吸出的痰液中葡萄糖的存在及含量

但是研究发现，这种方法并不能表明在痰液中葡萄糖(glucose)的水平和误吸之间存在着可靠的相互关联。有的病人葡萄糖水平增高但并没有使用管道胃养。因此，专家不主张把葡萄糖测试法作为一个可信赖的测试误吸的方法（It is not recommended that glucose testing be considered a reliable method for detection of aspiration）.

Reagent Strips（测试纸）

2.Blue Dye Test

Blue Dye 测试方法是一种传统的，床旁测试方法。这种方法就是把蓝色的食物染料加到病人的肠内营养液中，以便帮助护士及时地发现病人误吸的发生。

Blue Dye 的测试方法同样是不可靠，而且是不安全的测试方法。

介绍的这两种方法只不过是目前临床上采用比较多的，测试病人是否存在误吸的方法。但是，病人有没有误吸不能完全依赖这两种方法，还必须借助其它的临床测试方法（这些方法我曾在“隐性误吸，一个经常被人们忽略的问题”中提到过）加以确定。

下面是维吉尼亚大学健康系统使用Blue Dye的标准：

三. 误吸风险因素（Aspiration Risk Factors）

误吸被人们认为是最严重的管道胃养的并发症(Aspiration is considered the most serious tube feeding complication)，尤其是使用人工气道的病人

评估病人在使用管道胃养是否安全是最重要的。积极主动的做法就是要对可能引起病人误吸的因素做好评估。这对临床医生可能是一种挑战，因为不存在单一的，起决定性作用的可以预测误吸发生的风险因素

有可能造成误吸的风险因素有：

1.仰卧位 (Supine positioning)

仰卧位与增加误吸发生有关系。研究发现，病人在肠内胃养时，床头的高度在30-45度之间, 出现误吸和呼吸受到的危害较少。

2.意识程度的损伤（Impaired Level of Consciousness）

病人的意识应当密切的关注。由于镇静或疾病导致的意识水平的下降可以增加误吸的风险。

呼吸和吞咽相互配合的改变会直接影响到病人保护气道的能力。

3.胃食道的反流 (Gastroesophageal Reflux)

一直以来，胃食道反流（GER）也被人们作为误吸的一个风险因素。医疗诊断和严重的疾病也会引起食道括约压力的减少而导致反流和潜在发生误吸的情况增加。

药物（例如，多巴胺和酸抑制剂），高血糖，肾衰竭和败血症会延迟住院病人的胃排空时间。

胃膨胀的生成会引起频繁的胃反流发作和可能的误吸发生

胃反流和意识减退的共同作用会使病人处于一个误吸高风险的状况。

4.神经缺陷 (Neurological Deficits)

脑损伤的病人显示会延迟胃排空，并且，由于颅内压的增加会损伤下食道括约肌。

有慢性神经障碍的病人，例如，脑中风，肌萎缩侧索硬化症(ALS)，帕金森症也会显示不同程度的吞咽困难和隐性误吸。

5.年龄大于60岁

高龄在误吸风险种也扮演了一个角色。老年人由于各种原因会引起吞咽能力的减弱。他们很可能有多种健康状况的问题，由原发病过程引起的精神功能障碍，由药物治疗，或日落综合症的体验，到一天的结束而引起的精神状态改变，从而增加了他们误吸的风险。

6.肠内插管 (Enteral Intubation)

常用的肠内营养输送管道

A. Nasogastric (NG) tube 也就是鼻胃管或鼻饲管, 是指胃养管直接从鼻腔进到胃里；NG tube 一般适用于短时间（小于30天）使用。但是，在特殊情况下，例如，如果病人不适合做胃管或胃造瘘，或病人不同意胃管或造瘘也会继续使用鼻胃管；

a)NG tube 放置是否正确的判断方法：

1）存在气过水声。通常由两个人操作，气过水声的鉴定要由两个人分别证实，以防止一个人的判断失误。

2）胃内容物回抽。如果使用注射器从鼻胃管内抽出胃内容物就证明胃管放置正确。

3）有些医院规定在开始进行鼻胃管胃养时必须要通过X-ray证实鼻胃管放置正确后才可以实施。

方法1)和2）必须要同时符合。如果有一项不确定，最好通过X-ray证实。

b)NG tube 有没有可能在气管插管的气囊充气后仍然可以进入肺里？

答案是有可能，只不过这种可能很少（一种是在插入鼻胃管时，另一种情况是在鼻胃管发生移位后）。一旦发生这种情况，病人的死亡率会很高。而最重要的是临床上如何判断。

c)从鼻腔插入到胃/肠内的管道(鼻饲管/鼻空肠管)的存在也会使病人处于误吸的风险。这有 可能是由于插入的管道刺激使分泌物增加，喉功能的损害，食管括约肌在插管过程中的损伤造成的。所以，使用鼻胃管的时间越短越好。

B.PEG（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy） 就是胃造瘘（通过胃肠镜放置在胃里的胃养管）或 Gastrostomy tube （G – tube）就是胃管，由手术放置。（有的医生也会把G-tube叫做Surgical G-tube)。

胃造瘘通常是因为病人需要长期肠内胃养支持，或由于上呼吸道或食道的阻塞，导致放置鼻饲管有困难

--胃造瘘的适应症：

a)头部和颈部癌症
b)食道癌
c)脑中风
d)多发性硬化症
e)帕金森症
f)肌萎缩性侧索硬化症
g)痴呆症
h)烧伤

--胃造瘘的好处：

a)病人容易忍受（与鼻饲管相比较）
b)改善病人的营养状态
c)胃养方法比鼻饲管容易
d)有较少的并发症
e)可以减少由于吞咽障碍引起的吸入性肺炎
f)…
.
--胃造瘘的并发症：

主要的并发症：

a)胃穿孔
b)胃结肠瘘
c)腹膜炎
d)吸入性肺炎
e)皮下脓肿
f)….

其它的并发症：

a)管道堵塞
b)管道移位
c)管道退化
d)外部渗漏
e)非计划拔除
f)瘘口感染（虽然比较少）

为什么鼻饲管出现的误吸率要比胃造瘘/胃管要高？

食管的上，下括约肌在控制胃反流，防止误吸中起着关键性的作用。鼻饲管从胃反流中呈现出误吸的风险是因为鼻饲管防碍了胃食管括约肌的完全闭合。胃造瘘/胃管提供药物和营养要优于鼻饲管, 这是因为这种管道方法保证了括约肌的完整性。所以，使用胃造瘘/胃管而发生反流的情况要少于鼻饲管，出现误吸的几率相对来说要低。

尤其是呼吸机依赖的病人，除了各别情况以外，几乎所有病人都使用胃造瘘。如果病人最后撤机，拔出气切套管，病人也恢复了正常的吞咽功能，胃造瘘就可以去除。其实胃造瘘是一个很小的操作程序（procedure），我们的医生最快的记录是7分钟做一例。我想国内对胃造瘘的认识可能还要提高，尤其是对病人的教育方面。

手术放置：

经皮内窥镜下放置（PEG）

c. 空肠管（Jejunostomy or J- tube）

J- tube(空肠管)通常使用的条件是：

胃出口堵塞（Gastric outlet Obstruction）
胃不能或减少收缩能力(Reduced gastric contraction)
胃排空延迟
减少误吸

空肠管的缺点：

管道过细容易堵塞
管道不易固定容易移动

胃有消化食物和吸收营养的功能的功能。小肠有吸收营养的功能但没有消化的功能。所以给病人提供肠内营养的首选应该是胃，而不是空肠。而只有在胃失去其正常的消化和吸收功能的条件下，才应考虑使用空肠管。

到现在为止，仍不清楚哪一种胃养方法会增加误吸的发生率。有些医生持有的信念就是跨幽门的(transpyloric), 小肠胃养可以保护病人不至于反流和随后的误吸。这个该念还没有被研究数据所证明。而通过Neumann 和 Delegge 的随机实验证明，胃管与空肠管相比较并没有增加误吸的发生率。最初使用胃管喂养是合理的，除非病人有明显的严重的反流，胃轻瘫（gastroparesis），难治的呕吐(refractory vomiting)，或食管畸形(esophageal dysmotility)的病史。

但是，从临床上要看做对照选择的病人群体是哪一类。病人意识正常，撤机较快，使用鼻饲管问题不大。意识不正常，躁动的，呼吸机依赖的病人使用鼻饲管，出现误吸的几率就会相对的高。

“Tube feeding do not prevent aspiraton!”任何管道胃养都不会防止误吸，都会有误吸的风险。选择使用哪一种胃养方式取决于临床的需要。